2月19日，国家卫健委、国家中医药管理局发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（下称《诊疗方案第六版》），取消了湖北省内的“临床诊断病例”分类。至此，全国各地的新冠肺炎诊断标准再次统一。
在武汉大学中南医院影像科副主任张笑春看来，临床诊断病例分类是非常时期的特殊应急手段，以解决此前大存量疑似病例无法入院治疗的问题。“现在，临床诊断病例标准的历史使命已经完成。”
张笑春供职的武汉大学中南医院，是武汉市收治新冠肺炎患者最多的医院之一，医院本部及院内医护人员先后接管的武汉市第七医院、武汉客厅方舱医院、武汉雷神山医院共有5400余床位。
张笑春本人始终奋战在抗疫一线，是临床诊断病例标准的有力倡导者。她在2月3日公开呼吁，在核酸检测外，应将CT影像检查作为新冠肺炎的另一主要筛查手段。两天后《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》（下称《诊疗方案第五版》）出炉，要求在湖北省内增加“临床诊断病例”分类——即具有肺炎影像学特征的疑似病例。
尽管《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例分类，但张笑春认为，在接下来的新冠肺炎疫情中，CT影像还会进一步发挥作用，“针对确诊病例的肺部炎症分期、病情评估等方面，可以为临床医生提供决策依据。”
以下为新京报记者与张笑春的对话。
“临床诊断病例”的使命已完成
新京报：你如何看待《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例分类？
张笑春：临床诊断病例是非常时期的特殊应急手段。
2月12日-19日，湖北省依据《诊疗方案第五版》的临床诊断病例标准，至少筛查出了21012例临床诊断病例，提高了救治成功率。这对解决此前大存量疑似病例无法入院治疗问题，起到了相当大的作用。现在它已经完成了这个任务，完成了它在特定疫情阶段的历史使命。
我们希望公众放心，《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例，并不意味着后续符合临床诊断病例标准的人无法得到救治。相反，这部分患者会继续接受单间隔离治疗，并接受核酸检测进一步确诊。目前，武汉的防控措施已经升级。
张笑春在电脑前工作。受访者供图
新京报：临床诊断病例是如何被筛查和救治的？
张笑春：首先，2月13日公布的13332例临床诊断病例，他们实际是存量患者。也就是以前那些做过CT检查呈阳性，但核酸检测结果显示阴性或没有得到核酸检测的人。
实施临床诊断病例标准时，政府工作人员会通过上门统计、打电话等途径对每个小区进行拉网式筛查，这部分病例就直接作为临床确诊病例分到各个医院住院了。据我所知，武汉市的疫情防控指挥部直接调车到各个小区接人，送到各地就近的定点医院住院治疗。
其次，从2月8日开始，武汉陆续引入了很多移动CT，可以直接到社区为患者拍片，然后远程传给医生。它相当于一个机动灵活的小分队，战斗力很强，缓解了医院固定CT的压力。经过临床确诊，这部分患者逐渐被各医院收治了。
与此同时，各医院的发热门诊也在正常开放，也会给影像科转来一些病人做CT检查。符合临床诊断病例标准的患者也会被收治。2月13日、14日左右，我们忙了一阵子。
新京报：接下来，CT影像在新冠肺炎疫情中还能发挥哪些作用？
张笑春：第一，它肯定还会继续帮助医生筛查、甄别疑似病例。
第二，依据《诊疗方案第六版》以及今后的版本，CT影像还将针对确诊病例在肺部炎症分期、病情评估或危险分层、解除隔离和出院标准等方面进一步发挥作用，为制定新冠状肺炎治疗决策提供依据。
比如它能帮助临床医生判断，什么样的病人属于轻症，需要入住方舱医院；什么样的病人肺部急性炎症明显吸收，也就是临床上治愈了，可以进入隔离点观察。另外对于重症或危重症患者，CT可以帮助医生评估炎症的严重程度、选择临床治疗方案，比如该用哪种药物、是否要用血浆治疗等。
总之在上一个阶段，CT的主要作用是帮助患者及时住院。现在，它更像临床医生的一双“眼睛”，告诉他们病人的病情进展，应该采取哪种治疗措施。这同样是救命的作用，甚至比上一个阶段更重要。
新京报：除了取消临床诊断病例，《诊疗方案第六版》还对“解除隔离和出院标准”的表述做出了改变。第五版的标准是“肺部影像学显示炎症明显吸收”；第六版改成了“肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善”。该如何理解这种变化？
张笑春：这种表述更加严谨，有助于区别长时间影像学上无变化的慢性炎症。慢性炎症和急性炎症间的差别，要靠影像科医生给出专业的CT诊断报告。这意味着影像科医生要参与患者出院的决策过程。
此前，由于呼吸内科医生严重不足，参与新冠肺炎治疗的临床医生很多都是从各个科室抽调过来的，大家的专业也不一样。比如神经内科的医生能看懂脑部CT的病变，胸部CT可能就看不懂。
这就导致部分医生只能根据核酸检测结果判断患者能否出院，但并不一定准确。因为有些患者的机体免疫力随着治疗不断增强，病毒量会减少，核酸检测可能就是阴性了，但这并不等于他们体内的病毒完全被杀灭了。所以只靠核酸检测结果判断出院资格的话，就可能造成病情反复、疫情反扑。
发朋友圈建议将CT影像作为筛查依据
新京报：之前，你为什么会建议将CT影像检查作为新冠肺炎病例筛查的重要依据？
张笑春：因为当时核酸检测效率、准确率受到多种因素制约，比如试剂盒数量不足、敏感性较低、采样不规范等。这些制约因素的结果就是出现了“假阴性”患者，以及一部分无法及时接受核酸检测的疑似患者。
针对疫情严重地区的这两种患者人群，我提出将CT影像作为筛查的重要依据。因为与核酸检测相比，CT检查很快，一小时就能出结果。我的本意是让大家在核酸结果出来前，就对临床上高度疑似的病例隔离治疗。在疫情严重的地区，我们的筛查原则应该是“宁可错诊一千，绝不漏诊一个”。
新京报：你是什么时候发现“假阴性”患者的？
张笑春：除夕前一两天，我们医院组织撰写诊疗规范，我负责撰写影像学部分。院里给我了一份确诊患者的名单，我在将名单上的患者和其他患者的影像结果进行对照时发现，除了这些已确诊的病例外，还有七八倍左右的患者有类似的肺部病变，而且都是同期发病，这是很诡异的。
但在当时，我也不敢确定有类似肺部病变的患者就是这个病，也不知道他们有没有通过核酸确诊。又过了一段时间，这些人来复查时病情都恶化了，其中一部分做了核酸检测，但只有很少人是阳性。那时我很郁闷，因为CT一天能诊断出几百例阳性，但核酸检测几天才给出几十例阳性患者，这不符合常规。
有了这个发现后，我就比较小心了，要求我们科室直接将CT阳性的疑似患者报为“（新冠）病毒性肺炎可能性大”。这中间还有其他医院的影像科医生问我该怎么上报这种病例，我说了自己的做法。当时，在影像学界是不能这么报的，但我这么做是希望这些患者得到重视。
新京报：当时为什么选择通过朋友圈将自己的建议传递出来呢？
张笑春：其实我那时候没多想，只是想把一些自己认为切实可行的经验分享给大家，让更多人知道，引起决策者的重视。但我没精力去写文件、打相关部门的电话，也不知道怎么用微博或者其他社交平台。我只会发朋友圈，所以就在朋友圈下面备注了“不用点赞，只求扩散”。
朋友圈发出来以后，同事们和院领导都很支持我，因为大家都有同样的想法。我们院长说，“你是我的教授，我相信你的判断，万一错了责任我背”；我们主任也安慰我“不要背心理包袱”。
两天后，《诊疗方案第五版》就增加了临床诊断病例标准，规定“疑似病例具有肺炎影像学特征者”为临床诊断病例。我还是很欣慰的。作为一个医生，我只希望有更多的人不被感染，被感染的轻症患者不会转成重症，重症患者能被及时救治。
医护人员穿纸尿裤奋战一线
新京报：疫情初期，你们医院的医护人员防护情况怎么样？
张笑春：1月上旬，我们医院接收过一位病人，携带的病毒量很多。虽然他还很年轻，但最后没救过来。在他过世后，陆续有十多名医护人员被确诊为新冠肺炎。
那段时间里，很多医护人员没做过多防范。我记得1月10日左右，大部分医护人员认为这个病的传染性不强，觉得戴口罩就可以了，放松了警惕。当时还存在“不会人传人”“有限人传人”的说法，大家就没太重视，是一种比较松懈的状态。
其实被传染的医护人员，很多都不是直接跟新冠肺炎病人接触的科室，比如我们医院，就有不少外科医生被感染了，因为在防护方面不够重视。但相对来说，急诊科、重症科被感染的医护人员就比较少。因为这些科室的医护人员在日常工作中就比较重视防护，疫情发生以后就更重视了。
我们影像科被感染的人也很少，因为全院第一个被感染的人就是我们科室的。他被感染后我们都害怕了，都开始戴口罩。去年12月31日我在科室培训的时候就说，要做好防护，当天下午就带着护士长去领了防护用品。
张笑春和同事们分析CT影像。受访者供图
新京报：最近，医院防护物资的配给状况怎么样？
张笑春：目前为止还是非常紧缺。有人可能疑惑，为什么大家捐了那么多，物资还是缺？其中一个原因是部分民间捐赠物资是不达标的，这或许是由于大家都很着急，也不了解医护物资的具体标准。
比如早前有海外华侨为我们医院捐赠了一些韩国、日本的防护产品，部分医护人员收到后直接使用，造成了职业暴露。后来我们特意查询了包装上的韩文、日文，才知道那些产品根本不是医用产品，口罩其实是工业防尘口罩，起不到阻断病毒和飞沫的效果。
这种情况下，我们就要尽量节约物资，把它们留给长时间面对患者的同事。一些科室的领导，只有需要面对病人时才舍得穿戴一级防护品。比如，我不需要长时间直接面对病人，所以大部分时间戴的是工业防尘口罩。但我要一直在医院里指挥调度，没人能保证所有地方的空气都是干净的。
另一方面，隔离区和留观区的疑似病例也无法佩戴合格口罩。他们用的口罩和我的差不多，甚至还不如我。
新京报：除了感染风险外，防护物资紧缺还给大家带来了哪些影响？
张笑春：前两天，医院给大家发了两件东西。一件是成人纸尿裤，男女通用；另一件是女士用的内裤型卫生巾。
以前总说女士月经期间抵抗力很弱，不允许她们上一线。但我们医院现在承担着四所医院的工作，一个医院的人分到四个医院用，所有人都跟上了发条似的。
这种情况下，每个人都要穿着成人纸尿裤，月经期间的女士就用内裤型卫生巾。因为只要去厕所，你身上的这套隔离服就不能再用了，但每个人每天只有一套隔离服。所以大家只能穿着成人纸尿裤，还要一天不喝水、中午不吃饭，忍上七八个小时站完一班岗后再吃饭喝水。你可以想象一下，持续穿着那种卫生巾10小时是什么感觉？
新京报记者 张胜坡 李英强
编辑 滑璇 校对 何燕
