现代医疗取得了非凡的成就，这一点似乎是毋庸置疑的。然而，在疫情仍旧席卷全球的当下，我们不得不思考，在种种医疗奇迹的背后，医疗的未来将在哪里？
平均寿命的增加并未减少我们对药物的需求，而只是将药物转移到了其他方面。医疗本身，一方面从日常疾病转移到了技术前沿，另一方面也从解决疾病转移到了对于健康的维持以及医学预防。
而医药行业，作为一个有利可图的全球性产业，不断地推动医疗化和对疾病的恐惧。与此同时，人们对于高科技的医疗手段和对医学的过高期望导致了对健康本身的忽视，以及对于死亡的无视。在全球范围内，以国家为主体的医疗体系的建立，正在走向因贫富分化而导致的全球卫生不平等。
面对以上的种种现象，在这本书中，朱利安·希瑟强调，我们需要改变对医疗的看法，需要调整自己的期望。我们必须了解医疗的本质——医疗是技艺最为高超的工具。作者进一步指出：“我们需要重新强调的是普遍化而非专业化、具有人文关怀而非寻求治愈的全面战争。我们需要一定程度地接受遗憾和一定程度地谦卑。我们总是抱有疾病是可以战胜的、死亡是几乎可以消灭的极大幻想，但幻想终究只是幻想而已。”
以下内容摘自《医疗对我们仍然有利吗？》，经出版社授权刊发。
作者丨朱利安·希瑟
摘编丨吴俊燊
我们是否仍然确定西医的益处大于害处？
在第二次世界大战后的几十年里，人们都逐渐确信，他们从摇篮到坟墓之间的大部分健康需求都会得到满足。不过，如今这一共识正面临着威胁。在惊叹于西医的技术优势和其近乎奇迹般的成就的同时，我们对西医持续累积的弊端一直后知后觉。医疗费用和对医疗效果的期望都在增高，在某些地方尤其显著——美国在医疗保健上的支出占其GDP的将近20%，但仍远未达到全民医保覆盖——而同时健康回报却在降低。随着对医疗效果期望值的增加，人们对医疗风险的认知也增加了。西药有许多副作用。院内感染、不良反应、术后并发症、一系列医源性损伤——在获得医学高新技术带来益处的同时，人们也要承受随之而来的常见风险。而且，西医还有其他令人担忧的趋势。
而且，医学也正扩展到越来越广的生活领域里。过去曾被当作人类体验的一部分的许多事情（虽然有些是悲伤的）亦已成为一种医学疾病而被予以治疗。诸如分娩、青春期心理变化、羞怯、不快乐、脱发，甚至衰老——它们都越来越多地被视为需要医学干预的现象。这可以带来巨大益处——“自然”分娩可能会致命——但这也带来了一些亟需探寻的问题：何为正常的人类功能，何为需要医疗干预的情况？鉴于很少有医疗干预是无风险的，那么何种状况是我们应该接受并容忍的，何时又是应该求医的呢？死亡不再是不可避免的或极度不受欢迎的生命终结，它正逐渐成为一种医学上的身体机能衰竭。我们常常在重症治疗室里迎接死亡，躺在时刻运转的机器上，接受药物治疗、导尿并留下种种伤痕。生命是非常珍贵的，但这是我们想要的终结生命的方式吗？这是一种祝福吗？
西医不仅仅治疗疾病，还越来越多地被用于预防未来可能会罹患的疾病。当然，这看似很合理：追根溯源，预防胜于治疗。但是，医学预防一定总是更好吗？
医疗的范围已经超越了“恢复正常健康状态”。西医不再局限于疾病的预防和治疗。
当西医对残忍的致死疾病——霍乱、结核病、小儿麻痹症——发动攻击时，它就已愈发能够改善人们的健康状况了。当采用同样的医疗技术可以增强身体正常功能时，我们为什么要把自己局限于疾病的预防呢？如果注意力缺陷患者服用的药物可以加速正常人群的思维，为什么我们不服用呢？既然我们对智力卓越程度的评价如此在意，为什么不强制要求人们服用这些药物呢？不是应该把这些药物连同iPad和教科书一起给学龄儿童吗？
医学并没有在生活中划出界线。基因工程提高了跨代变化的可能性，既可以敲除不需要的性状，也可以敲入需要的性状。尽管明智的人不会为亨廷顿舞蹈病（Huntington's chorea）的消逝而哀悼，但是当我们一旦远离严重疾病，就会遭遇深刻而又充满争议的问题：鉴于人类多样性的巨大益处，我们可以自信地说何为可取，何为不可取吗？谁有权对此做出如此重大的决定？在医疗技术给予病患真正体恤的治疗方面，我们还有很长的路要走。
《医疗对我们仍然有利吗？》，[英]朱利安·希瑟著，李海燕译，中信出版集团2020年10月出版
我们如何负担这一切？
世界上每个国家都在尽力应对医疗卫生费用的上涨。这些费用增长的原因很复杂，在一定程度上它们缘于医学的巨大成功。随着作为古老杀手的传染病几近消失、营养条件变得更好、卫生条件和环境不断改善，至少在西方国家，人们的平均寿命已经显著提升。但寿命的延长开启了老化性疾病的大门。从一般意义上讲，老化性疾病很难治愈，并可能需要数年日益昂贵的医疗支持。随着年龄的增长，合并症的发生会增多，而多重用药治疗往往费用高昂，效果又不甚理想。
富裕的生活也引起了一些疾病。在1942年威廉·贝弗里奇爵士（Sir William Beveridge，1879—1963）制订的罪恶名单中，“贫困”曾列于首位（紧随其后的是疾病、无知、肮脏和懒惰）。但如今，至少在西方世界，贫困已十分罕见了，人们很少饥肠辘辘。然而，“富裕”却导致肥胖发病率飙升，随之而来的还有糖尿病、肌肉骨骼问题、心血管疾病等肥胖并发症。这些似乎在一定程度上是我们强大经济发展的结果。食品工业以低成本大量生产高度加工的食品，还有愈演愈烈的“致肥”环境：我们被廉价的高热量食物包围，用开车或公共交通工具替代步行；工作的久坐时间越来越长，闲暇生活经常消耗在屏幕前。我们所享受的舒适正在杀死我们。
患者对治疗的预期也正在急剧增高。我们想要感觉更好，更长寿，更快乐——所以我们求助于医学。我们就医时总是期待能获得治疗：尽管许多普通疾病具有自限性，但对于压力下的医生和期待中的患者来说，看诊总是以开具药品处方结束。
然后，就是医药集团的存在。为了追求所提供产品和服务的市场份额，各大医药公司形成了一个对临床实践予以支持的网络。其中一些确实有益。但是，公司都是追逐利益的。医学涵盖范围越广，可予以治疗的情况就越多，患者要求治疗的呼声就越高，利润也越大。结果导致医疗成本不可避免地上升，进而超出了我们的支付能力。
此外，人们还对医学产生了信任危机。对医患关系至关重要的信任现在正受到侵蚀。部分缘于人们对西医易犯错误这一认知的增加，部分缘于当今信息时代和专家型患者的兴起。但患者可能会迷失在现代医学这一高度专业化的领域里，其疾病经验消逝在生化科学的神秘语言中。
为什么现代医疗需要改变？
医疗面临的最大实际问题是成本。世界上每一个国家，无论其财富、规模或选择的支付和交付模式如何，都在疲于应对医疗成本问题。
对各国处理医疗费用的方式进行比较并非易事。尽管大多数国家都有其自身特点，但它们通常借鉴并联合使用几种支付和应用的模型。
一方面，印度和美国就是良好示例，无论是直接支付，还是通过私人或基于雇主的保险计划，都极度依赖自费。这与通过商业卫生保健机构提供的私人保健服务相结合。虽然这解放了公共资金，但在公平、平等和成本方面存在严重缺陷。
大多数欧洲大陆国家——以及许多其他国家——都青睐某种形式的社会健康保险（SHI）。通常员工与其雇主一起，向一个为他们自己及其家属提供一揽子健康福利的共同基金支付费用。这种形式可以使他们在定点医疗单位获得免费治疗，或涉及一定程度的共同支付部分。各国政府经常拨款以改善福利范围并确保财务稳定。许多SHI计划扩展到那些没有能力支付医疗费用的人，这通常涉及以某种形式将资金逐步从富人转移到穷人，由此分摊了风险：病人所支付的费用很少影响基本生活，风险分散于整个生命周期。卫生服务可以由商业公司、非营利组织或国营机构或它们的某种组合提供。
另一方面是国家卫生系统。税收通常是通过直接强制征税来筹集的，所提供的健康保险普遍覆盖且免费。大多数服务通常由国家直接提供。尽管英国模式经常被引用作为该系统的一个示例，但商业供应商和竞争性做法正日益成为英国国家医疗服务体系（NHS）的特色。
无论一个国家偏爱哪种模式，本书中概述的力量都将在提供健康服务方面掀起一场完美的经济和政治风暴。在英国，NHS几乎处于永久性的政治困境中。在2017—2018年的冬季，由于完全可预测的冬季手术需求过大的压力，导致所有择期手术均被取消。候诊名单越来越长，医护人员面临着前所未有的紧张压力，危机已成为永久性的事物，医生们抱怨陷入了“第三世界的状况”。同时，患者和医务人员的不满情绪也在增加。他们感觉好像必须在某处作出让步。
在以市场调节为常态的美国，情况非常严峻。医疗保健成本居高不下，已接近美国国内生产总值（GDP）的1/5。健康卫生是一个极易引发争议的政治难题，个人主义、经济超自由主义和对国家的深刻怀疑使自上而下的政治变革举步维艰。但医疗保险由个人或其雇主支付,而医疗保健服务由商业机构承担，意味着大多数人将部分地或完全没有保险。成本变得无法控制了。在美国，如果你很富有，那么你可以获得很好的医疗服务，但整个系统是不公平的，其费用昂贵却效率低下。而贫困使人们失去了获得良好医疗服务的可能性。
还有世界上人口最多的两个国家——中国和印度所面临的挑战。
中国有14亿人口。2014年，中国卫生支出占GDP的5.5%。爆炸性的经济增长使许多人摆脱了贫困，总体健康状况有所改善。富裕的城市居民可以获得高技术的卫生服务，但许多农村贫困人口还缺乏基本的医疗保健。医疗资源也存在分布不均：大约80％的医疗服务集中在大都市地区。农村地区目前在公共卫生基础设施和安全饮用水方面还存在缺口。卫生专业人员的技能和教育也存在显著差异，按服务付费的卫生保健服务导致了昂贵的过度治疗，而自费部分则会对个人经济状况造成严重影响。此外，经济的快速增长导致了环境退化，增加了未来的健康安全隐患。
印度医生在火车上进行手术
根据《印度时报》（2015年）的一篇文章，由于医疗保健方面的灾难性开支，每年有6300万人被迫生活在贫困线以下。与中国一样，印度的医疗服务主要集中在城市地区。一项至关重要的健康挑战是从农村到城市的迁移，这可能使目的地城市的医疗保健基础设施难以承受。尽管严重依赖私人医疗保健，但仍有3/4的人口没有医疗保险。
在进一步研究之前，我们需要看看经济学家所说的机会成本。花在健康上的每一分钱都不能再用于其他好的事情上。健康至关重要，它是人类的基本福祉。但教育、我们生活的环境、正义和自由以及国家安全，同样至关重要。当健康岌岌可危时，把健康排于第一位是可以理解的，但是当我们感觉好些时，要记住自己为之而活的事情的重要性。
健康是一种手段，而不是目的
不管媒体引导我们怎么想，生活不仅仅是身体健康。那么我们在健康方面花了多少钱呢？根据世界卫生组织（WHO）的数据，2015年全球共花费7.3万亿美元，几乎占GDP的10％（GDP中用于教育的支出接近5％）。在高收入国家，医疗支出所占GDP的比例最大，平均约为12％，中等收入国家最低，为6％。在健康需求通常最高的低收入国家，占比约为7％。在经济合作与发展组织（经合组织，OECD）的35个成员国中，这一比例平均约为9％。
虽然在经合组织国家中，医疗保健支出与平均寿命之间存在某种相关性，但并非成正相关。在健康支出和平均寿命之间并未找到确切相关性，这不足为奇。
大多数医疗卫生支出都是治疗性的，在疾病出现后才加以解决。一旦主要传染病得到解决，生活方式因素（饮食、运动、吸烟和饮酒）和潜在的决定因素（如社会经济水平和教育程度）对寿命的影响更大。性别也是一种影响因素：在日本，女性的平均寿命比男性长6年。尽管缺血性心脏病的发病率在下降，但其仍为经合组织国家最常见的死亡原因。吸烟率和癌症的发病率都在下降，但肥胖和酗酒仍然是严重的公共卫生问题。
那么，医疗卫生方面的支出去了哪里？在所有或几乎所有国家，医疗卫生支出中，绝大多数都是针对病后治疗和康复保健服务，其中大部分费用高昂且越来越依赖高科技干预。医院、医生预约和急诊干预占据了最大份额。正如我们所看到的，商业组织为其创新寻求快速和早期的渗透是成本的重要驱动力。在美国，大约50%的医疗费用年增长是由于新技术的应用。
老龄化也是最为严峻的经济挑战。人们也越来越担心过度医疗化的老年生活代价高昂而且往往适得其反。
2016年，英国2/5以上的国民保健服务（NHS）支出都用在了65岁以上的老年人身上。一位85岁老人所花费的NHS支出是一名30多岁者的大约7倍：平均每年7000英镑。而且年龄的权重只会增加。根据英国国家统计局(British Office of National Statistics)的数据，按照目前的趋势，到2039年，英国将近1/4的人口将超过65岁，且每十二人中就有一人超过80岁。美国的研究表明，到2013年，终生医疗费用中会有超过36%花在65岁以上的人身上，主要用于缺血性心脏病、糖尿病和高血压。与之相比，同年政府公共卫生支出约为779亿美元，约占卫生支出总额的2.8%。
在生命尽头的这种医疗费用负担，加上我们对医疗技术的痴迷，使我们不幸地忽视了健康和幸福的起源。在许多西方国家，个人自由主义和对国家的猜忌使得在政治上很难看到与健康的源头有关的集体变革。在英国，大约5%的卫生预算用于公共卫生服务，如健康促进和环境危害管理。而这一数字正在下降。在美国，2014年该比例为2.65%，预计其还将下降。在过去五年中，大约半数的经合组织国家减少了公共卫生支出。
这让我们陷入两难境地，如果我们每个人都根据自己的需要合理地要求医疗服务，那么医疗保健费用将会大量集中于临终时。尽管人们对抑制发病率持乐观态度——一种长期相对健康的生活，只在临终时有一小段时期患病，但这看起来似乎不太可信。合并症增加和多种药物合用的可能性更大。考虑到成本压力，我们将在最后几年投入更多的资源用于提供医疗服务，并在最后几周和几个月内花费剧增。但是，我们是否应该将如此多的集体经济财富聚焦于此呢，特别是在对抗衰老、健康不良和死亡是一场不可能获胜的战争的情况下？在老年人群与儿童和成人的需求之间，我们应该如何权衡？医疗保险是从他们的出生开始，还是从中年开始？这听起来可能很残酷，但我们共同利益的唯一目的是延长生命的最后几年吗？
全球卫生不平等指向了
全球卫生系统及其医疗工业的失败
通过观察美国的情况，可以很好地了解现代医疗保健及其所面对的经济挑战。
从好的方面来说，那些资金足够或健康保险有效的人在美国可能会获得世界上最好的医疗保健服务。美国顶尖的医院的专科治疗更是卓越。如果你的保险范围合适，或者能够负担得起，在美国就医等待的时间可以很短，选择余地也很大。美国对医学研究和最先进的医疗技术进行了巨大的投资。
但也有不好的一面。尽管美国在健康方面的支出几乎是经合组织平均水平的两倍，但平均寿命却很低。从人口水平来看，美国的医疗体系效率低得令人震惊。相比之下，美国的医疗保健几乎在所有标准上都比其他高收入国家差。婴儿死亡率是一项重要指标，美国每1000个活产婴儿中约有七个死亡；而芬兰只有两个。美国在健康方面的人均花费是卡塔尔的八倍，而平均寿命仅延长了1年。
从某些指标来看，美国是世界上最不健康的国家之一。它在全球肥胖统计中名列前茅。2015年，超过1/3的15岁或15岁以上美国人是肥胖者，儿童肥胖者已达31%。肥胖与心脏病、糖尿病、一系列癌症和肌肉骨骼问题密切相关。美国每年因肥胖造成的经济损失大约在1470亿到2100亿美元之间。
根据美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的数据，2016年有2800多万65岁以下人口（占总人口的10.4％）没有健康保险。18岁以下儿童中约有5.1%未投保，18—64岁人口中约有12.4%没有保险。
对于那些没有保险的人，以及那些无法获得良好医疗保健的人来说，家庭中的一次疾病发作可能就是毁灭性的。而低收入者不得不面对更严峻的选择：选择支付医疗费（将承担破产的风险），还是选择承担因健康状况不佳而失业的风险。贫穷和健康之间的负反馈循环经常会摧毁几代人的生活。
更糟糕的是，美国人不喜欢他们的医疗体系。民意测验结果常规性地显示他们是满意度最低的富裕国家之一。美国人不太可能有初级保健医生。美国的医疗保健缺乏协调性、不方便，而且风险大，医源性损害的发生率很高。整个系统的激励措施都是不正当的：医生不会因医疗质量而受到奖励，患者经常抱怨他们的医生不听取他们的意见。
全球卫生系统及其医疗工业支持综合体的失败，在健康和疾病的全球分布方面表现得最为明显。
尽管原因很复杂，但统计数据令人心痛。考虑一下世界卫生组织的一些最新数据。2015年出生人口的全124CHAPTER4球平均寿命为71.4岁。塞拉利昂是51岁，马拉维是47岁，而日本是83岁。在乍得，1/5的儿童在5岁前死亡。在芬兰，这一数字仅为2.3‰。在阿富汗、索马里和乍得，每100名妇女中就有一名死于分娩。2011年，芬兰无孕产妇死亡的记录。
这些都是冰冷的结果统计，但还有其他因素。世界卫生组织估计，世界上有10亿人缺乏足够的食物，而食物是健康的关键决定因素。同样，在没有公共资助的医疗体系的情况下，世界上许多最贫穷的人不得不自掏腰包支付医疗费用。每年约有1亿人因支付医疗费用而被迫生活在贫困线以下。贫穷和健康不良成为了恶性循环。贫穷是健康不良的危险因素，健康不良是贫穷的驱动因素。而在卫生需求最高的地方，合格的卫生专业人员却最为稀少。缅甸和尼日尔每10万人只拥有4名医生，而瑞士每10万人中有40名医生。
达喀尔的人们在销毁假药
全球卫生不平等也是市场失灵的一个明显提醒。世界上最贫穷的人无法获得他们所需要的照顾，不仅因为他们负担不起，还因为他们所构成的市场太小而不足以推动革新。
虽然困扰医学的经济问题复杂而深刻，但它既是结果也是原因。在其背后隐藏着深刻的社会态度，其中一些是医疗培养出来的，这种态度无情地推动了成本的上升。简而言之，那种认为可以克服疾病、避免衰老和战胜死亡的信念是错误的，需要搁置下来。应该取而代之的是，我们需要达成共识，即尽管健康良好至关重要，但其仅是诸多好事中的一件，健康不可能不受损害地无限期保持下去。
如不谨慎应对，由我们的期望所释放出来的力量将会吞噬我们。曾经毫无疑问对我们有益的医疗，当然可以再次使我们获益，但是它必须进行改变。
作者丨朱利安·希瑟
摘编丨吴俊燊
编辑｜张婷
校对｜李铭
