531日是世界无烟日,今年的主题是“承诺戒烟 即刻行动”。

 

最新发布的《中国吸烟危害健康报告2020》显示,我国吸烟人数超过3亿,2018年,15岁以上人群吸烟率为26.6%。每年有超百万人因吸烟而死。

 

不过,对于戒烟,民间的畏难情绪一直存在。有的人花四年时间才摆脱香烟,有的在戒烟中陷入抑郁,经历反复的戒烟、复吸、自我怀疑,也只有3%的干戒者可以成功,有烟民吐槽,戒烟之难,堪比戒毒。

 

在医生眼中,戒烟不是一场比拼意志的“自救”,需要更多的医学介入。只不过,戒烟药的短缺、戒烟门诊发展乏力,让医学援助较难企及。

 

“健康中国2030”规划纲要》提出,2030年,我国15岁以上人群吸烟率20%业内研究者指出,想要实现这一目标,政府必须加强加快行动。

 

从戒烟应当进入医保,到加大控烟执法力度、借用互联网资源、烟草提价、警示烟盒包装,如何推动戒烟,业内掀起讨论。

 

一场为期四年的艰难自救

 

刘松林与香烟的彻底决裂,花了四年时间。

 

先是戒了半年,然后复吸,再然后陷入反复的戒烟和复吸。他试过所有办法,特地买了精致的小烟盒,规定自己一天只吸几支,慢慢减量;春节七天闭门不出,只为了躲开递来的香烟。但这些均以失败告终。

 

身体的预警也没能让他完成这场艰难的“分手”。他吸了30多年烟,过敏性哮喘越来越严重,到最后不分白天黑夜地喘。他经常左手拿着激素、右手拿着烟,发作时打激素,不喘了就点上烟。

 

理智从未放弃,但身体并不配合。

 

他出现了严重的戒断反应,失眠、头痛、变本加厉地咳嗽。情绪变得两极分化,有时非常暴躁,歇斯底里地发脾气;有时则陷入抑郁,将总是敞开的办公室门关上,不再愿意和同事交流,主持婚礼的业余爱好变得索然无味,上台前没了打鸡血般的激情,整个人都“蔫了”。

 

一边是难熬的戒断反应,一边是随时发作的烟瘾。春节闭门的7天,他一根烟也不沾,回到办公室第一件事就是摸烟;给自己规定一天只带5支烟,不顶事,吸完了,总有烟友“慷慨”地掏出一盒烟。

 

有烟友打电话要来看他,他心知见面就完蛋,根本忍不住;只要有人掏出了烟,他的手“跟不是自己的似的”,抬起来就拿。一个经历过戒烟失败的烟民,能想出很多形象的比喻来向圈外人描述这种失控——就像减肥的人抗拒不了甜品,刚分手的姑娘忍不住联系前任,哪怕深知对方是个渣男。

 

20131022日,戒烟第四年,经过了又一个复吸的夜晚,他彻底厌倦了这种无尽的失败和自我谴责,下定决心和烟草一刀两断。他开始每天在朋友圈“打卡”,积累自己戒烟的天数。

 

到第一百天,仍有损友勾引他:“恭喜戒烟百日,来根烟庆祝一下?”

 

戒烟,一定要痛苦吗?

 

当人们普遍将戒烟失败归因于“没毅力”时,他们没有意识到,烟瘾不是一种习惯,而是一种疾病。

 

根据2015年《中国临床戒烟指南》,表现出强烈渴求吸烟、难以控制吸烟行为、减少吸烟量或停止吸烟后有时会出现戒断症状、不顾吸烟危害坚持吸烟等6条标准中的3条,即为烟草依赖。

 

既然是疾病,医学手段的介入,能极大缓解戒烟的痛苦。

 

与刘松林的经历不同,李奕的戒烟之路堪称顺遂。

 

2015年,李奕走进中日友好医院的戒烟门诊,医生肖丹为他开具了戒烟药的处方。他同步开展两项计划:每天运动以分泌多巴胺与内啡肽,填补香烟带来的愉快感;写戒烟日记,时刻提醒自己不要受外界蛊惑。

 

由于服药,除了睡眠变浅,他没有任何戒断反应。两个月后的某天,他出差三天忘带戒烟药,没犯烟瘾,回来后问肖丹,还用戒吗?肖丹说不用,你成功了。

 

6年过去,他只有一次吃饭时接了朋友的烟,抽了一口,觉得“什么玩意儿,这么难抽。”发现自己彻底失去了吸烟的欲望。

 

李奕所服用的戒烟药酒石酸伐尼克兰片,其中的成分能与α4β2尼古丁乙酰胆碱受体亚型结合产生激动作用,同时阻断尼古丁与该受体结合。换言之,当烟草中的尼古丁不再那么强烈地让大脑兴奋,吸烟也就不香了

 

目前我国有三种戒烟药物被批准使用,除了酒石酸伐尼克兰外,还有盐酸安非他酮缓释片与尼古丁替代疗法药物。

 

“戒烟药的作用机制不一样,譬如盐酸安非他酮,原本用于抑郁症治疗。但都起辅助戒烟的作用。”北京朝阳医院戒烟门诊医生褚水莲介绍,戒烟药的使用,能大大降低戒烟者的痛苦,提高成功率。

 

相比之下,干戒的成功率低得可怜。陆军军医大学研究者的一篇论文中提到,仅凭毅力戒烟者中,只有不到3%的吸烟者能在戒烟后维持一年不吸烟。

 

事实上,刘松林第一次戒烟时,曾求助于戒烟门诊并服药,那一次未曾出现戒断反应,他不知道这是药物起了作用。半年后,刘松林复吸,但没有就诊,如果他继续服药,或许能免受戒断反应之苦。

 

不过,刘松林与李奕,仍属于烟民中的少数群体。

 

毕竟,绝大多数烟民不知道戒烟门诊的存在,不曾求助于门诊,戒烟门诊本身,也面临一系列发展困境。

 

缺药少人的戒烟门诊

 

戒烟门诊,顾名思义,是医疗机构设立的专门帮助来访者戒烟的场所。

 

我国首家戒烟门诊于1996年在北京朝阳医院成立,之后,其他省份陆续开设戒烟门诊。中央补助地方项目自2009年开始要求各省份每年选择不少于3家医院提供戒烟服务,截至目前,该项目已在全国支持了几百家戒烟门诊的创建。

 

不过,戒烟门诊的“营业”情况并不乐观。

 

北京朝阳医院的呼吸病学科是我国重点学科,其戒烟门诊也是人气最高的戒烟门诊之一,年门诊量为2000人次左右,和该院405万的年门急诊量对比,显得有些冷清。

 

在这2000人次中,不少还是外地烟民。他们所在的城市,要么没有戒烟门诊,要么有门诊而无戒烟药,有的专程坐飞机前来就诊。

 

缺药,是戒烟门诊的首要难题。

 

中国疾控中心控烟办曾考察了234家戒烟门诊所在项目医院,评估预算、医务人员参加培训、配备戒烟药物、建立转诊制度、与当地媒体合作宣传共5个指标,配备戒烟药物的执行情况最差。

 

饶是戒烟门诊质量较好的北京地区,药物也没有实现全覆盖。通过中国戒烟平台,可查询到北京协和医院、北京医院、北大人民医院、复兴医院、解放军总医院、中日友好医院、北京朝阳医院、北京安贞医院、民航总医院、北京和睦家医院设有戒烟门诊。然而,在北京市药品阳光采购平台上搜索采购了酒石酸伐尼克兰盐酸安非他酮缓释片的医院,多家知名医院不在其中。

 

北京市控烟协会认为,目前医保政策下,自费药占比是衡量医院医保工作水平的重要指标,戒烟药未进医保、只能作为自费药使用,因而大多医院不允许自费戒烟药进入医院药房,导致门诊缺药。

 

“戒烟药想进入医院,困难重重。”中国疾控中心控烟办原副主任姜垣介绍,有的医院松了口,也是一条小口,昆明一位医生就曾告诉她,医院每次只让开5酒石酸伐尼克兰,有时一个病人就要开6盒,为了进50盒药,他要写10张单子。此外,很多医院只进一种戒烟药,但三种戒烟药,作用机制其实并不相同,并不是互相替代的关系。

 

在褚水莲看来,如果不能开药,戒烟门诊形同虚设。

 

事实上,自医药分开综合改革后,药房早已成为医院的成本而非收益,业界一直有将药房“外置”的讨论。即便门诊没药,可否由医生开具处方,患者在院外自行购药?

 

“很难。”褚水莲说,烟民并不把吸烟当作需要迫切解决的疾病,重视程度不高,对于用药本就谨慎,如果医院药房没有,他们会更加怀疑药物的正规性。此前,朝阳医院也没有戒烟药,当她开出外购处方,患者不仅不愿用药,甚至会怀疑她的身份和意图,这种消极态度,促使医院采购戒烟药。

 

此外,个体服药后差异巨大,有的很快就见效,有的三个月也没作用,这些都要求医生有足够的用药经验。对于没药的戒烟门诊,医生没有积累经验的机会,哪怕是外购药方,他们也难以开出。

 

除了药物短缺,戒烟门诊还面临着人员与培训的问题。

 

“戒烟是一套完整的服务,医生要了解戒烟障碍是什么、会用戒烟药、还要掌握很多心理技能。一些门诊只给开药,服务不到位,效果也不好,因此戒烟门诊口碑差异大。”姜垣说。在门诊,想要了解病人的详细情况,一次需要半个小时,门诊医生没有这么多时间;由于戒烟并不挣钱,开设和维持戒烟门诊很多是靠中央补助经费,医院自身并无动力投入,好的戒烟门诊凤毛麟角。“朝阳是因为翁心植、王辰等历任院长重视,301、上海几家不错的医院,是因为有关注这个领域的医生,愿意做研究,都是个体化的原因。”

 

褚水莲也表示,运行戒烟门诊,医院在场地与人员配备上投入不少。“戒烟需要医生主动追踪患者,除了开药,还要给他们答疑解惑。”她介绍,门诊医生兼顾不瑕,医院安排了专职医生负责戒烟,他们不用承担临床工作,但这些都是纯公益支出,想在所有医院推广,不太现实。

 

戒烟应当进医保吗?

 

戒烟服务的不足,是否有解决之道?

 

北京市控烟协会认为,应当将戒烟纳入医保,降低烟民的药物支出,让戒烟门诊不至于无药可用。

 

“中国3.16亿烟民,国家烟草局一年上缴1.2万亿人民币的利税,按照2019年烟草利税计算,平均每位烟民直接或间接为国家烟草局年上缴利税3797元,但当你想戒烟时,国家却不支持戒烟报销一分钱。这是不合理的。”北京市控烟协会秘书长崔小波说。

 

该协会建议,将戒烟医疗服务纳入医疗保障基金支付范围;将戒烟药物纳入定点零售药店和社区卫生服务机构,支持外配处方在定点零售药店结算和配药。

 

不过,戒烟是否应当进入医保,各方见地不一。

 

褚水莲介绍,戒烟药的价格对于患者存在影响。每年,当疾控中心免费戒烟项目推出,一大堆烟民蜂拥而至,但谈到自费用药就犹豫,一犹豫往往就不戒了。用药的标准流程3个月,费用在1500元左右,有的吃了一个月自觉成功,不愿继续花钱自行停药,也影响了最终的结果。

 

刘松林认为,费用不是主要问题,对药物的信任才是。戒烟成功后,他开始发动身边人戒烟,也推荐烟友上戒烟门诊,但他们对于药物大多抵触,基本选择了干戒。“对烟民来说,进了医保,意味着这药是国家认可的,那才愿意接受。”

 

1块钱的预防费用,等于7块钱的治疗费用,严格来说,前期预防的效果性价比更高。但我们目前的医保定位,是疾病保险,不是健康保险。医保的钱不够用,怎么分?现在只能保基本,救助危重症。”原北京市深化医改领导小组办公室处长王分析,吸烟问题除了成瘾,还涉及到文化、法律、税收等各个方面,非常特殊,纳入医保能有多大作用,可以开展定量而非定性的卫生经济学研究,加入政策储备;此外,可以探索将烟酒税收的一部分纳入医保,返还于戒烟事业。

 

对于缺药问题,姜垣则认为,可以探讨互联网的解决方案。

 

“曾有戒烟药企业介绍,线上售药的情况比线下更好。”她说,推动戒烟,不必全部依赖医院门诊,也可以发挥社会力量,让经过培训的戒烟医生线上指导戒烟、开具处方、进行心理支持。

 

也不必将所有的戒烟期待投注于戒烟门诊。

 

3-5分钟的简短戒烟服务也可以起到一定效果,甚至有学者将规范流程缩短为30秒。这种短时间的交流,普通门诊是可以做到的。也可以发动社区医生、强化戒烟热线,让戒烟服务变得更加可及。”姜垣表示。

 

“不爱动”的中国烟民

 

除了药品与费用,环境也极大程度影响戒烟意愿和效果。

 

由中国、加拿大、韩国、日本四国研究者参与撰写的论文Achieving the Goals of Healthy China 2030 Depends on Increasing Smoking Cessation in China: Comparative Findings from the ITC Project in China, Japan, and the Republic of Korea中指出,相比日本、韩国,中国烟民戒烟的行动力最低。28%中国受访者有半年内戒烟的倾向,但只有19%曾付诸实践,在日本与韩国,有倾向者为11%31%,曾付诸实践者为54%50%

 

光想、不动,这是中国烟民的戒烟现状。

 

“我从不劝人戒烟。自己要没有强烈的意愿,外人怎么劝都没用。”李奕说,他之所以决定戒烟,是“天时地利人和”的结果,他当时在医院工作,院领导非常重视控烟,经常开会科普吸烟危害、要求医务人员带头戒烟,同事见面,也总问他啥时候戒;2015年,北京出台“最严控烟令”,室内禁烟的规定,让抽烟变成一件非常麻烦的事儿;他本人在医院工作,很方便就能获得戒烟服务。种种外因,促使他下决心戒烟。

 

其他烟民没有李奕的“先天优势”,纵容与诱惑远大于阻力。

 

“为什么别的国家戒烟率高?吸烟代价太高,条条路都在堵你。”姜垣说。在执法层面,虽然中国越来越多的城市出台控烟条例,有的却沦为虚设。为了配合冬奥,张家口无烟立法已通过一年半,但一例执法都没有。北京是控烟最“给力”的城市之一,这一年来,执法也有松劲的趋势,餐馆吸烟出现反复。相比之下,国外对法律法规的执行更加严格,倒逼吸烟者戒烟。

 

烟草的易得和“人畜无害”的包装,也一直被业界诟病。

 

“中国的烟太便宜了。在澳大利亚,一包烟20澳元,折合人民币100元,中国的烟如果大幅提价,吸烟的人也会变少。”姜垣说。

 

“现在烟盒上就一句,‘吸烟有害健康’,什么算有害健康?熬夜算不算?没人当一回事。”崔小波说:“如果像国外那样印上病变的肺、溃烂的口腔,还有人把烟当礼物送吗?”

 

刘松林记得曾参加的一场戒烟活动,主办方让一颗健康猪肺“吸烟”,然后解剖,很短时间内,猪肺就黑了。“这才是真正的控烟宣传。现在的控烟广告都太漂亮了,烟上画个叉,明星捂个嘴,谁能从这样的广告知道吸烟真的是有害的?”

 

北京市控烟协会认为,无烟环境立法、警示烟盒包装、提高烟草税和卷烟价格,禁止烟草广告和促销政策,都将促使吸烟者下决心戒烟。国家是否有戒烟规划和与规划配套的戒烟政策也是促进戒烟意愿产生的条件。但这些控烟政策在国内薄弱甚至缺失,没有环境压力要实现戒烟成功几乎是不可能的。

 

根据《中国吸烟危害健康报告2020》,我国吸烟人数超过3亿,2018年,15岁以上人群吸烟率为26.6%。而《“健康中国2030”规划纲要》提出,2030年,我国15岁以上人群吸烟率20%

 

“本研究结果表明,要实现这一目标,中国政府必须加强和加快行动。”上述比较研究中提到。

 

(文中李奕为化名)

 

新京报记者 戴轩

编辑 樊一婧 校对 吴兴发