《公共卫生史》，[美国]乔治·罗森 著，黄沛一 译，译林出版社2021年8月版。
军事探索、贸易和旅行使非免疫人群接触新型疾病而引发瘟疫
文艺复兴不仅与现代科学的开端有关，还与靠商业获取财富而非土地的新城市中产阶级的兴起有关。他们的经济活动使民族国家的发展成为可能，并且，与常受到皇室鼓励和指示的知识分子一起，他们帮助推动了一种新的世俗文化，创造了一种新的科学，开发了一系列为制造战争武器、增加财富和巩固实力所必需的技术。
罗森认为中产阶级对数字计算愈发浓厚的兴趣促进了统计资料的收集，首先出现于14世纪的意大利诸城中。不仅如此，他们对科学和定量数据的兴趣也鼓舞了人们对身体进行新的探索：安德烈·维萨里将对人体解剖学的审慎观察和精确描述提高到了一个新的高度，威廉·哈维对血液循环的发现为生理学提供了一种更具功能性、实验性和定量性的研究方法。密切的临床观察使得诸如百日咳、斑疹伤寒、猩红热等疾病有了辨识的方法，也使得疾病传播的研究开花结果，得到了罗森所称的（由吉罗拉摩·法兰卡斯特罗提出的）“第一个关于传染病的一致性理论”。
电影《极度恐慌》（1995）剧照。
除了强调科学观察在文艺复兴时期的新的重要性外，罗森还强调了新的（或新观察到的）疾病与其发展和传播的社会环境之间的关系。斑疹伤寒随军流行，而不断的军事活动又为它的滋生提供了温床。坏血病是在早期遭受围困的中世纪城市中被发现的，现在则成了水手的一种职业病，他们被派到缺少新鲜水果和蔬菜的船只上进行远洋探险。佝偻病则是一种因经济衰退、贫困和营养不良而引发的疾病，它滋生于黑暗、拥挤的城市居住地。而帕拉塞尔苏斯发现了深井作业给矿工带来的职业危害和疾病，贝纳迪诺·拉马齐尼则第一个在其关于工人疾病的论文中对此进行了全面讨论。
罗森还调查了军事探索、贸易和旅行是如何使非免疫人群接触新型疾病而引发瘟疫。大约在哥伦布航海期间，梅毒传入那不勒斯并经由意大利扩散到欧洲的其他地方。而在欧洲部分地区暴发的天花，则对新大陆的美洲原住民造成了毁灭性的打击。除此之外，欧洲人还把疟疾将美洲，同时还可能将非洲、印度和远东的寄生虫菌株带回了本土。通过贸易，世界日益一体化，也使疾病病原体变得国际化，而疾病病原体则常常为征战的军队提供助力。
在研究从1500年至1750年的近代早期时，罗森向我们展示了新的国家理论和重商主义的政治经济理论，这一围绕贸易和商业建立的新体系，是如何全面涉及公共卫生的。这些理论认为，国家和社会福利之间无须做任何区分，为了国家利益所进行的强国和财富建设需要大量健康的人力。这种想法支持了公共卫生的发展，尽管这明显是专制的，正如“卫生警察”的概念所表示的一样。为了扩大人口规模和提高劳动生产率，国家现在开始使用统计法来计算死亡率、期望寿命和生育率。因此，统计学不再只是数学家或想要提高自己赌场胜算的贵族的一件新奇事物，而是代表“国家簿记”，抑或威廉·佩蒂所称的“政治算术”。
专制的德国统治者对他们的人民有着无限的权力。在约翰·彼得·弗兰克的不朽巨著中，启蒙精神和人道主义精神得到了充分的彰显，罗森在欣赏这两种精神的同时，发现弗兰克的“卫生警察”概念是建立在专制主义国家的政治议程基础上，而到了19世纪初期，这种议程“已变得过时且反动”。
为此，罗森拒绝将弗兰克简单地描述为公共卫生的一位“先驱”，并坚持认为我们应在专制国家的旧有理念与法国大革命的民主理念的政治斗争这一背景下去阅读他的作品。在拒绝专制威权的同时，他也谴责那些低效率的完全受地方政府控制的系统。对英国支离破碎的地方公共卫生系统，他深表失望，这一系统没有任何可与中央政府建立联络的行政机关。而对那些旨在提供国家卫生和医疗保健的具有全面性的政策提案，他满心赞许，虽然他也承认这些提案在当时仅是理论上的。罗森的意旨在于，这些乌托邦式的提案是西方文化中国家需对人民的健康与福利负责这一理念的智识上的先驱。
现代公共卫生始于对工业化衍生的罪恶所做的回应
罗森认为启蒙运动（1750—1830）是公共卫生发展的关键时期。这个时期的法国哲学家挑战了作为知识源头的传统和权威，宣称理性至上。启蒙运动的理性之梦是，坚信智力具有至高无上的社会价值，坚信人类通过理性可以设计甚至保障社会进步，还坚信教育和自由制度可使人类走向完美——在这里，罗森发现，即便是为了社会制度改革和社会环境改善所做出的最平凡的努力，最终也都是有理由的。从这点来看，公共卫生的目的是将启蒙运动的理念转化为实践。在罗森眼里，法国人是知识分子，英国人是管理者：法国哲学家论证了人类理性的力量和人类进步的可能，而英国人则更讲求实用主义，他们试图将这些理念转化为法律法规和社会政策。
罗森认为，英国的城市中产阶级发展出一种独特的社会风气，这种风气基于对秩序、效率和社会纪律的价值观，也基于对必须改善社会环境所具备的坚定信念。他精妙地形容：“这是成功人士的人道主义，他们坚信效率、朴素和廉价是冷静而实用的美德，从而使同情心得到节制。”他们发起反对杜松子酒和降低婴儿死亡率的运动，发起改造监狱和精神病院的运动，他们努力教育贫困的母亲如何照顾孩子，建立起妇幼保健院、省级医院和药房。罗森强调工业化引起的社会问题，例如推动了对健康问题的定量分析，对生命统计数据的收集，对地区性健康调查的出版，以及对健康教育、参考文献和家庭医疗指南的普及。当时最受关注和具有争议的一个公共卫生措施可能就是天花的人痘接种，其次才是爱德华·詹纳具革命意义的疫苗接种发明。
罗森整本书的精华集中在论述工业革命、工厂内部工作与工人的密集度、城市数量的爆发性增长以及19世纪卫生改革运动的那一章。跟随这一时期激进派和自由派改革者的步伐，罗森对公共卫生做了宽泛的定义，使其包括了对健康产生显著影响的社会运动和法律，例如在限定工时、规范童工、保护孕妇、保障就业等领域所做的努力。但核心主题是围绕病因理论持续不断的争论。罗森就19世纪中期少数流行病学家提出的想法进行了探讨，他们认为特定的疾病由特定的感染引起。罗森在陈述疾病起因的争论时，大量引用了欧文·阿克尔克内希特颇具影响力的传染和反传染理论的分析，后者的分析表明，在充满科学争论和不确定的氛围中，关于疾病的理论时常因政治和经济因素而得到提倡或被反对。
尽管罗森认为，现代公共卫生始于对工业化衍生的罪恶所做的回应，但他这个关于现代化的观点并不是抽象的。他首先解释了英国卫生改革是如何同《济贫法》改革相联系。对公共土地的征用催生了大量农村赤贫人口，使现行的贫困救济制度陷入了危机。与此同时，新兴工业城市的工厂则对劳动力表现出极大的胃口。1834年由埃德温·查德威克和经济学家纳索·西尼尔起草的《新济贫法》创造了一个全国性的劳动力市场，为农村剩余劳动力的自由流动创造了条件，也为工厂提供了一批新鲜血液。这些由男人、女人和孩子组成的劳动力在危险的工厂和矿井里长时间地工作。当他们涌入城镇，投机的建筑商们为获取最大的利润，建造了一栋栋紧挨在一起的住宅，这种住宅的房间狭窄，后巷也狭窄，缺乏足够的通风、采光或下水管道。提供给这些新城市人口的只有沙龙和酒吧，而卫生措施则被视为无利可图的事。
霍乱和其他流行病的传播使人们注意到新工人阶级灾难性的生活环境。作为公共卫生改革进程中最具影响力的人物，埃德温·查德威克认为，疾病是造成贫困（和高额救济支出）的原因之一，而健康能够创造财富。1842年，与合作者们一起，查德威克发表了《英国劳动人口卫生状况报告》，他们“无可置疑地证实了”疾病是由肮脏的环境条件、受污染的饮用水以及堵塞街道的腐烂垃圾废品所引起的。
卫生时代的重大改革有效降低了总死亡率
罗森还对新的科学方法是否与传染病的实际减少有关提出了质疑。这个问题在托马斯·麦基翁那本产生巨大影响的著作《现代型人口增长》（1976）中得到了解答，虽然答案以否定居多。然而，比这本书早了近二十年，罗森就注意到，许多重要的传染病在人们发现具体的感染原因或清楚其传播方式之前就已减少。他认为，呈下降趋势的死亡率至少在一定程度上反映了早期卫生改革运动所产生的影响，西蒙·斯泽雷特对此做过补充。
罗森还认为，卫生时代的重大改革有效降低了总死亡率，而细菌学时代更具针对性的科学程序仅加速了这一下降趋势，并锐化了特定疾病的下降曲线而已。回到更宽广的社会和经济问题，他总结道，欧洲及北美在降低传染病发病率上的成功取决于他们有能力将积累的财富投资到社区卫生的改善上，但在世界许多其他地方，健康的不平等一直与贫富分化直接相关。
罗森对20世纪初的大部分讨论讲述的是这样一个故事：在不断扩大的公共卫生活动领域以及在医疗保健组织和筹资上取得的进步主义成就。这涉及了许多当代历史学家广泛研究的课题。首先，罗森描述了欧洲和美国的儿童福利措施通过提供干净牛奶、产前护理、妇幼保健和健康儿童门诊而得到扩大，并强调了美国儿童局的成立，这是为改善儿童和孕产妇健康所做的第一次国家层面的努力。
罗森认为分娩医疗化具有明显的优势，因而赞同由助产士陪同的在家分娩向医生辅助的医院分娩转变——但这一转变受到女权主义学者和历史学家极大的非议。为了回应社会对生育政策的高度关注，当代学者已扩大和加强了对生育控制、堕胎、性行为和女性健康的研究，而这些问题罗森鲜有涉及。这些对生育控制和人口政策的新探索，将有关性别和性行为的政治问题与对阶级、种族和移民的焦虑（正如排外主义和优生学所展现的那样）清晰地联系起来，同时也将它们与经济、政治及关乎国家竞购殖民地、界定势力范围、确保市场和原料来源安全的军事利益联系起来。
《公共卫生史》非常重视卫生部门的活动，包括学校卫生服务、公共卫生护理发展以及卫生教育活动。除此之外，还详细描述了数以千计的卫生志愿组织，这些组织致力于募集资金，引起公众对特定疾病、特定身体部位或特殊人群的关注。但令人意外的是，罗森虽简述了美国公共卫生署的工作，可对疾控中心（后更名为传染病中心）以及国家卫生研究院只字未提，仅顺带地对公共卫生学院稍有涉及。传染病中心和公共卫生学院在20世纪50年代实力薄弱且缺乏资金，那时国家卫生研究院在生物医学领域的影响力可能还未完全彰显。
罗森对营养学、维生素的发现以及对认识如坏血病、脚气病、佝偻病、糙皮病一类的营养缺乏症而付出的努力都深感兴趣，此外他还重点强调了约瑟夫·古德伯格和埃德加·赛登斯特里克所做的关于南方各州糙皮病的社会流行病学经典研究。他还讨论了食品药品的监管、大萧条带来的普遍性营养不良、1939年启动的食品券计划以及通过救济和学校午餐进行的剩余农产品分配。他的结论是，那些关注社区卫生的人必须解决会造成营养不良和其他饮食相关疾病的经济、政治和社会问题，这些问题同时存在于发达国家和发展中国家。近期，罗森对营养学与健康之间关系的兴趣被其他学者进一步拓展至新的领域：饥荒与饥饿的历史，从身高、体重的角度看阶级与性别的历史关系，以及暴食症、神经性厌食症和肥胖症衍生出的文化。
典型问题：老龄化、慢性病、事故预防、精神卫生服务、环境卫生等
作为历史学家，罗森的主要兴趣之一是职业健康问题，他对此进行了广泛而深入的讨论。不少对不断变化的经济、政治和社会环境的清晰认识，正是这些环境催生了一系列研究、法律和条规。对职业健康政策是如何受到战争、经济萧条及罗斯福新政的影响，对共产主义或法西斯主义带来的影响，抑或对美国国内麦肯锡主义产生的影响，又或工会关于政治和经济政策的斗争，罗森涉及极少，甚至没有涉及。这就变成了一长串成就的罗列，语调昂扬乐观，却没有了现实世界中这个最具争议的公共卫生领域发生的种种冲突所饱含的戏剧性张力。
关于医疗保健的部分则显得比较生动；罗森对几个欧洲国家的发展情况进行了概述，对英国国家医疗服务体系（NHS）给予了高度评价，并详细叙述了美国早期为获得国民健康保险所做的努力。他还描述了之后愈演愈烈的保险公司和医疗行业对由联邦政府资助医疗保险这一理念的反对，指出直到1950年立法方面仍旧进展甚微，并就自愿提前还款计划和私人健康保险系统的发展做了探讨。他强调卫生中心和卫生区的历史贡献，它们实际上是那些更现代的机构（如社区卫生中心和社区诊所）的前身。然而，罗森对持续稳定的国家卫生及福利事业的历史发展所抱有的乐观信念与接下来发生的事情恰恰相反。近代历史见证了福利和卫生服务在制定政策和筹措资金两方面持续不止的震荡，以及围绕《平价医疗法案》展开的激烈斗争。
电影《我不是药神》（2018）剧照。
罗森提出，需要有一个公共卫生管理方面的综合性理论，以合理分配联邦、州及地方各级的卫生权力和责任；事后看来，这个问题是美国政治制度独特性的关键之一。然而，权力问题很难用行政理论来解决；联邦层面的政治哲学上的转变毫无疑问地会继续对财政和社会政策起决定作用，而各州政府将不得不去应对所产生的后果。
罗森对20世纪中叶国际问题的处理聚焦于当时新创立的世界卫生组织的工作和国际协同努力的发展。他简要但尖锐地批评了对国际人口增长的消极反应，并驳斥了认为贫困、营养不良和疾病必然与人口密集或人口迅速增长密切相关的看法。他说，真正的问题和真正的解决之道在于农业和工业的经济发展，有效的行政服务的建立，以及广大人民的教育水平的提高。国际社会要想帮助各国解决健康问题，必须首先解决更为重要的社会和经济问题。
罗森的著述至今仍有意义，他论述了健康与经济之间的密切关系，以及在更宽广的社会和经济发展框架中提供健康方面的技术支持的必要性。但他没有直接讨论国家间的经济关系、市场结构和国际债务，以及是什么原因导致许多发展中国家仍陷于贫困。自罗森那个时代起，一些历史学家开始对殖民主义和帝国主义是如何从18世纪直至今日都在影响健康和医学产生越发浓厚的兴趣。他们研究的主题包括：发展中国家疾病的社会流行病学、国家与国家间的疾病传播，以及对国际卫生活动成败原因的分析。
罗森以其对未来的展望和他对下一个时代公共卫生问题的一系列预测作为本书的尾声。他所概括的要点都是20世纪50年代的典型问题：人口老龄化、慢性病、事故预防、精神卫生服务、环境卫生、空气污染和放射健康。虽然提到了核辐射会带来的健康问题，但他仍更关注健康和住房、贫民窟的清除以及新郊区的发展。尽管他提到了“社会政策日益保守”，但他的结论仍是过分乐观的：“今天的社区比以往任何时候都能更好地管理自身环境，进而保护居民的健康，防止疾病的发生。人们越来越能够主动地计划和组织有利于自己健康的活动，这得益于现有的知识和资源，使他们在许多情况下，都能以清明的头脑采取行动。”最后，他敦促公共卫生工作者们去保护和传承前几代公共卫生活动家们留下的宝贵遗产。
公共卫生史的现状
自1958年《公共卫生史》出版以来，该领域的学术研究开始全面开花，这很大程度上归功于罗森所做的贡献。正如附录书目中显示的那样，新的评论作品和专著接连问世，对各种各样的主题进行了探讨。在美国，人们十分关注某些州、城市和地区的公共卫生史。此类研究有一个优势，即作者可以在特定的社会和政治背景下探讨公共卫生发展，从而将卫生问题与更大的城市环境的政治方针，或与特定地区的地理及经济联系起来。以美国为例，约翰·达菲的《卫生学家》一书为四个世纪以来的公共卫生工作提供了一个全面的视角，并且还总结、参考了许多更具地方性或专业性的研究。
国家和区域的公共卫生机构和组织也备受关注。美国公共卫生署是许多历史研究的对象，疾病控制和预防中心、美国国家卫生研究院、洛克菲勒基金会和若干公共卫生学校都曾出现在那些撰写认证或非认证公共机构历史的作者笔下，被赞扬，被分析，或者被批评。
公共卫生的专门领域，如妇幼保健、心理健康、大众健康教育、公共卫生护理、职业健康和环境卫生等，都在陆续演变成生动的历史文献。有时，历史研究会直接参与到当代政策的辩论中；有时，还会参与到解答社会史、劳动史、女性史和医学史等更宏大的问题中去。即便这样的研究带有影响现行政策的目的，其作用力仍然仅是次要的。但历史研究与相关著作的方向却明确地回应着人们最为关切的那些公共卫生问题。例如，环境卫生问题就引起了学术界极大的关注。同样，在前几年相对冷门的有关水、卫生工程和垃圾处理的历史也被重视起来。
此外，妇女运动产生的影响，以及大众对妇女健康问题的巨大兴趣，也推动了小规模的妇女健康史研究和写作。虽然这种学术研究大多与医学、护理史直接相关，但也有不少涉及人口问题、公共卫生、社会福利和卫生政策。而种族和少数族裔的健康问题在遭受多年的冷遇后，也得到了新一代史学家的注目，他们准备了尖锐的问题，旨在对医疗和公共卫生系统，乃至更广泛的社会实践和公共政策提出批评。这种围绕种族和种族主义的研究志趣逐渐延伸至有关优生学和种族说的历史、美国奴隶制的历史、美洲土著和少数民族待遇问题以及种族说在南非和纳粹德国的实践。
疾病史仍是成就最为丰硕的领域之一，其中包括查尔斯·罗森博格有关霍乱的经典著作、艾伦·勃兰特对性病的详细记录、理查德·埃文斯的《死亡汉堡》（也是谈霍乱的）以及内奥米·罗杰斯对小儿麻痹症的深刻研究。还有许多关于黄热病、钩虫病、肺结核、梅毒、流感、神经性厌食症和癌症等疾病的重要作品。国内、国际对艾滋病流行的关注，在近期激发了一大批关于疾病史、流行病的社会反应以及艾滋病政治和政策当代史的研究。政府机构和卫生组织在处理由艾滋病及其相关疾病所引发的一系列流行病、政治、道德和法律问题时，面对既困难又充满争议的政策选择，从未轻言放弃，这也为公共卫生史赋予了新的意义。
许多新的研究领域被概念化地塑造成有关身体的历史，身体一直被认为是通过社会实践而建构出来的。我们对处于健康或病痛中的身体的那份体验——我们如何看待自己的身体，如何饮食、行动、生活和死亡——都是公共卫生史的一部分，而公共卫生史也是物质和文化史。从对身体的体验开始，食品、药物、性、暴力和疾病的历史都可以从全新的角度加以理解。这使我们有机会就健康和医学的历史提出各式各样的问题，包括那些有益或有害健康的文化习俗。
当公共卫生史被看作一部关于人如何体验健康和疾病的历史，一部社会、经济和政治制度如何构建健康或不健康生活的历史，一部社会如何为疾病的产生和传播创造先决条件的历史，以及作为个体和社群如何促进自身健康及避免疾病的历史，我们会发现，公共卫生史的研究对象并不仅限于政府机构和组织，而是渗透到了社会和文化生活的方方面面。这些问题不出意料地将人们的注意力导向了权力集团、意识形态、社会控制和民众抵抗的议题上。这些议题可能表现为国家干预与个人自由之间的对抗，经济强国对弱国的利益剥削，或是针对少数人的不负责任，主张社区的权利和利益。这样的历史不仅涉及政治哲学、意识形态、伦理道德和文化信仰，还丰富了我们对当代卫生政策和政治的理解。
对于公共卫生史，人们的研究主题和兴趣充满多样性，这可能有助于解释，为什么在该领域涌现了那么多优秀的专题成果的同时，却鲜有涉猎更广泛的综合性著作。正是由于学术研究的大爆发，任何新的综述——至少是令专家们满意的综述——都是一项困难和艰巨的任务。自罗森的《公共卫生史》出版以来，三十多年里，还未有哪一部作品能够以如此全面的方式介绍这一领域。
电影《极度恐慌》（1995）剧照。
公共卫生史的碎片化在一定程度上反映了整个社会史的碎片化。批判性学术摧毁了许多陈旧的假设和信仰的结构，却没有在这片残垣上建起稳固的新内容。例如，以当代角度来看，西方文明的传统框架是一段始于希腊和罗马，终于20世纪美国的历史，这样的框架有着种族中心主义的嫌疑，是过时又局限的。然而，尽管它不再那么具有说服力，但我们手上没有明确的替代方案。近年来，学者们已经开始越来越多地研究西欧及美国以外国家的公共卫生，也开始编写新的全球卫生史。
公共卫生的实践者十分繁忙，他们时间有限，无法跟上层出不穷的专业文献，他们很可能会完全忽视历史。这便导致了他们与历史学家之间的距离越来越远，而公共卫生也因此贫乏，缺少了历史的观点。也许现在是时候让公共卫生史学家们为更加广大的公共卫生实践者们写作了，而不只是对内部的同行讲述。
本文选自《公共卫生史》中该书的文前内容《共享社会愿景》，较原文有删节修改，部分小标题为编者所加，非原文所有。已获得出版社授权刊发。
原文作者丨伊丽莎白·菲
摘编丨安也
编辑丨张婷
导语校对丨陈荻雁
