从被兄弟科室追着要床，到主动释放床位信息，重症医学科医生彭振丽经历了10天。这10天中，她感到另一种“度日如年”，每天来自临床的信息太多、太复杂，回忆前一天的事，就像发生在几周前一样。

当新型冠状病毒感染在人体内迁延多日不愈，部分患者转向病房、ICU，医院随之迎来重症高峰——晚于发热门诊，却一样经历艰难。医疗机构的应对有各自特点，也有相似之处，如打通病房专科壁垒、将不同专业背景医务人员重组上阵等。

有公共卫生专家分析，随着病毒变异和免疫保护衰减，半年后人群或面临二次感染的风险。此轮高峰之后，重症人力资源的补充、平战结合制度的建立、普通人对于新冠理解的加深等仍是待尽的努力。

空下来的ICU病床

12月29日，北京市垂杨柳医院重症医学科主任彭振丽在科室间主动问，ICU有床了，有新冠重症患者需要来吗？

继发热门诊“退烧”之后，重症也开始走出高峰。

近日，我们询问了北京友谊医院、北京清华长庚医院、北京世纪坛医院、北京大学第一医院、北京安贞医院、北京朝阳医院等多家大型综合医院的重症医学、急诊科或呼吸与危重症医学科一线医生，得到了类似的反馈——重症的救治需求下降，情况正在好转。

床位的表现最为明显。

12月中旬，北京垂杨柳医院逐步扩容重症床位。彭振丽所在的重症医学科于12月19日开放收治新冠患者，床位很快满了，每天还会被发热门诊等兄弟科室追要床位；慢慢地，追床的消息变少了，到了元旦节前，她开始主动向其他科室询问，是否需要床位。

“我们一开始扩建了病区，很快收满，并且不断加床，连保洁阿姨的床都被征用过。现在病区没有缩回来，床还是满的，但是空床的间隔变长了，不像之前那么紧张。”北京世纪坛医院重症医学科副主任医师臧学峰介绍，1月11日晚，该病区腾出了一张床位，到12日下午才被占上，而之前只要床位一空，立马有患者入住。

在更前线，需要转后方收治的危重病人持续减少。

北京清华长庚医院呼吸与危重症医学科主任牟向东介绍，之前来他门诊求助的病人中，有六七成是新冠相关重症，现在重症比例降到了一成以下。目前病房没有空床，但需要收治的新患者减少，医院内部，病区也不再扩大。

患者结构的变化，则提示常规诊疗逐渐恢复，疫情影响正在淡出。

垂杨柳医院重症医学科一共18张病床，除了几位前期滞留的患者，所有病床都在救治新冠危重症。元旦之后，彭振丽相继收入了三名非新冠相关患者，两人为手术后，一人为心梗。

北京友谊医院重症医学科副主任兼医务处副处长刘壮告诉我们，近一周来，该院急诊患者中重症病例变化不明显，但病因构成出现了“反转”。2-3周之前，新冠感染相关重症患者占比在六成左右，最近，有2/3的患者是因其他专科问题就医，如冬季常见的慢性呼吸系统疾病急性加重、心脑血管疾病、外科急症等，与新冠感染没有直接关系。根据实际情况及春节因素，该院计划逐步优化调整病床分布结构，适时关闭应急病房和一部分临时改造的监护病房。

当减员遇上增床，一线的重症鏖战

“病毒传播速度太快，导致大量人群几乎同时感染，病程一致性比较高，求医需求集中。”回顾“首次冲击”下的重症救治情况时，牟向东分析，由于疾病发展规律，相比发热、急诊，重症的高峰略有滞后。大部分人在经历短暂的发热和症状后好转，少部分人的病变逐渐从上呼吸道下行，出现肺炎。典型症状包括持续发热、胸闷气短、呼吸困难，这些人群发展为重症病例，开始向病房、ICU集中。

为应对激增的重症就诊需求，医疗资源与制度密集调整，一线经历了一番鏖战。

各医疗机构短时间内迅速扩容重症资源扩容，扩病区、增床位、增设备。

通过专科ICU升级为综合ICU、监护床位转化为ICU等方式，垂杨柳医院开放了77张ICU床位；北京友谊医院整合了急诊、呼吸科、应急病房、心内监护病房及重症医学科资源，共设置77张综合重症监护床位，同时对各专科监护病房进行了调整，全院综合及专科重症监护床位达到185张，救治设备增加了40%。

打通专科床位成为普遍做法。垂杨柳医院、北京朝阳医院等设置了综合病区收治新冠患者；清华长庚医院开放了几乎所有科室床位，针对新冠患者单独设置诊疗区域、实行分级分类收治，譬如病情较为危重、需要插管上机的患者，收入呼吸科、ICU等病区，对于合并其他疾病的患者，收入相应专科诊区等。

硬件设备易于扩容，重症医护的人力资源仍然有限，事实上，重症医学科与发热、急诊一样，一度面临严重的非战斗性减员。

彭振丽所在科室共有10名医生和33名护士，即便医务人员在岗时严密防护，只要家人发生社会面感染，回家后也难逃一“阳”。12月7日晚上，科室里出现了第一名“中招”的护士，之后，其余人也陆续倒下。12月19日新收第一个新冠病人时，医生们一部分阳了、一部分外出支援。12月21日组建了重症临时医疗团队，14名医生中，有8人是其他专业的同事。

头一周是最艰难的时刻。人手紧缺、青黄不接，但患者不能没人管。有的医生没完全康复便返岗工作，后来查出肺炎，才离开岗位治疗；有的医生家中八十多岁父母病了，不愿意请假，单位和家庭两头兼顾……彭振丽一直没“中招”，就一直没歇着，不断有新患者收入，工作量激增。

“信息量太大了，过一天像过了一个月，昨天和前天发生的事情，就像是两三个礼拜前发生的，非常遥远，是另一种度日如年的感觉。”她感叹。

人手紧缺的问题，医疗机构选择通过人员交叉整合、成立院级专家组、全员培训等制度进行资源调配和补充。

垂杨柳医院采取了重症队伍重组的方式，重症医学科以1名ICU医生、1名内科医生、1名外科医生为固定组合，成立4个小组，负责一线任务；二线和三线为高年资ICU医生，带小组、管病人。每天早上，三线医生带上所有小组查房，下班前对病例集合讨论，确保重症救治的专业性，如此实现1个医生看护2至3名重症患者的医患配比。

友谊医院采取了内外科“结对子”的方式，建立联合收治和转诊制度。如ICU与同一楼层的泌尿外科结对、心内科与血管外科结对。外科病房中收治的一部分肺炎患者，结对的内科医生定期会去查房指导，制定诊疗方案，跟踪病情进展。结对科室之间，根据病情轻重流转换人。病情较重，可转至内科或监护病房，病情平稳后再转回外科。

在非ICU医生也加入重症救治的背景下，不少医院成立了院级专家组。作为本院专家组成员，牟向东每日要参与重点病例的会诊，高峰期时一天会诊四五十例、看一下午，直到最近，需要会诊的病例才减少到了十来个。

好转的与滞留的

12月29日，彭振丽的病区里转出了一位重症新冠患者，元旦节后，又开始有新冠重症患者病情好转陆续转出。

随着病情好转，一部分患者离开ICU病房，一部分仍然在ICU监护治疗，病情逐渐稳定。

一位12月21日收入彭振丽病区的六十多岁男性患者，刚来时氧合指数低于100mmHg（正常为＞300mmHg），医务人员借助高流量氧疗、激素、抗凝药物、俯卧位通气等手段稳定了病情，现在患者氧合恢复到200mmHg，肺部炎症正在吸收。

“对他没有采取有创通气支持治疗，而是用了最小的干预措施，以争取更好的预后。他本人的依从性很好，能走到这一步我们很欣慰。”彭振丽说。干预越多，患者后期发生呼吸机相关肺炎、ICU获得性无力等风险随之增加，未必是好事；对这名患者，医务人员采取无创的方式，同时每小时严密监护其生命指征，随时调整治疗方案，成功救了回来。病房里还有两个八十多岁的患者，最近复查炎症指标和胸部CT，也看到了肺部炎症的改善。

也有病情恢复不理想的滞留患者。

肺部是氧气进入人体的重要途径。当肺部出现问题，人体发生缺氧，各器官都会受到影响。离不开ICU的患者，有的肺部炎症严重、氧合改善很慢，无法撤离呼吸机，需要医务人员通过各种手段控制并发症，等到患者肺部改善的那一天。

这并不容易。刘壮介绍，该院重症监护病房中，随着年纪较轻的患者转出，剩下的患者有三个特点，高龄（平均80岁以上）、合并一种或几种以上的慢性基础疾病、病毒感染导致两个或两个以上的器官功能损伤，这意味着治疗难度大、时间长。

“现在留下的、转来的病例，病情确实复杂难治。相比起来，第一波病人还算是轻的，有些都不需要上呼吸机，俯卧位即可改善缺氧。”臧学峰也说。

他分享了目前病房中的三个病例。患者A曾辗转多家公立私立医院，新冠转阴，但病情不见好转，出现了肺炎、肺炎克雷伯菌败血症——一种常见的多重耐药菌，转入时呼吸衰竭、循环衰竭，目前升压药已经停掉，但还插管上机；患者B近期从外省转运而来，转运途中出现严重休克，缺血缺氧，意识不清，四肢软瘫；患者C也是外地转运患者，脑梗，行气管切开，各器官功能尚能维持，但同样意识不清。

在ICU中，医生最担心的一是多重耐药菌的获得性感染，一个是后期的多器官功能衰竭，这些实际上已不单纯是新冠救治的问题。重症患者远途转运的过程中，也面临疾病进展但难以获得专业监护救治的风险。

控制原发病及病原体感染、纠正器官衰竭、让免疫系统尽快恢复、争取脱机机会……ICU病房中，医患仍有关卡待闯。

战斗结束了吗？

具体的病例之外，另一个受到关注的问题是，基于“首轮冲击”下医疗资源所承受压力的情况，未来一段时间，重症救治是否仍需绷紧神经，以应对未来可能发生的病毒变异及二次感染？

“二次感染病情严重程度会有所下降，应当不会出现现在的情况，但医疗系统仍然要密切观察、做好准备，尤其是做好急诊、呼吸、重症的学科建设。”牟向东说。

重症人才缺口一直存在。

根据原卫生部印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》，重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。刘壮介绍，国内重症专业学会统计的数据显示，即便是很多大城市，医生和护士的人数配置也很难达到上述标准。这一现状有多重原因，一方面，相比其他学科，重症医学本身还是一个年轻的学科，医生和研究生导师人数少，人才梯队建设还需要不断完善；另一方面，重症医学科的医生需要同时掌握内、外、妇、儿、麻醉、药学等各专业的医学知识，学习成本高，培养时间长，竞争压力大，导致选择重症专业的医学生和最终坚守在这一专业的人才相对较少。

“床位和设备容易获得，但有重症专业能力和经验的人员数量有限，而最终治疗的转归，靠的是专业人员。人才培养是长期工程，这个专业工作强度大、收入不高、吸引力不强，人才流失比较常见。想要吸引更多人从事重症专业，要提高一线医务人员的待遇。”彭振丽也提出了同样的问题。

刘壮表示，将一名非重症专业医生培养为可独立值班的ICU医生，需要数年的时间。从应急的角度，通过短期培训传授基本的重症理念和基本技术，是一种不错的替代选择。为了应对就医高峰而在医院内开展的重症救治全员培训，日后应当会长期保持。

彭振丽认为，重症救治要形成常态化，确保出现就诊高峰时具备随时可转化的床位和人员。该院近期出台了政策，医生在晋升中、高级职称时，需要在发热、急诊、ICU等专业进行3-6个月的轮转培训，提高急危重症救治能力。在医疗质量控制方面，非重症专业的医生要通过培训提高急危重症患者病情评估识别能力，临床诊疗要进一步细化、规范化，相关工作也在持续进行中。

“通过这次经历，医务人员对新冠病毒的了解，从知识层面上升到了临床经验的层面，我相信未来应对突发事件，能力一定更强了。”她说。

重症是拯救生命的最后一道防线。而加固“第一道防线”、减少患者进展为重症，也是可以做出的努力。臧学峰介绍，针对病毒感染，越早针对性抗病毒，重症的概率就会越低，如果相关药物在社区可以获得，患者在门急诊可得到及时规范的评估治疗，有利于重症化的降低。

刘壮提醒，从普通市民的角度，新冠病毒感染实施“乙类乙管”不是彻底放开、回到疫情之前，市民仍然要加强防护意识，戴口罩、勤洗手，家里人出现可疑症状时，尽可能做好家庭内部隔离措施。他在临床上发现，有的患者病情迁延十多天才选择就医，可能错过最佳治疗时机。如出现发热或其他可疑症状，持续3日以上不缓解或逐渐加重，尤其当老人病情反复，或指脉氧检测低于93%，应当及时就诊。

新京报记者 戴轩

编辑 刘茜贤 校对 李立军