新京报讯（记者 陈琳）12月10日，在国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长李滔表示，目前跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，接入联网定点医疗机构5.29万家，基本实现定点医院的全覆盖以及每个县至少有一家联网定点医院的目标。
近日，国务院召开常务会议，确定深入推进跨省异地就医费用直接结算措施，进一步便利群众就近看病用药。
李滔介绍，全国有1.25亿跨省份流动人口的就医结算需求。从2016年国家医保局启动了住院费用跨省直接结算工作，截至目前，全国已经有5.29万家定点医疗机构，基本覆盖了所有一至三级定点医院，实现每个县都有一家以上的联网定点医疗机构，累计结算人次已经突破了1000万，直接结算率达到60%左右。
在此基础上，全面启动了门诊费用跨省直接结算。分类推进普通门诊和门诊慢特病费用的跨省直接结算。普通门诊方面，今年年初在全面打通京津冀、长三角、西南5省先行试点的基础上，国家医保局会同财政部进一步扩大了试点范围，新增了山西等15个省作为国家门诊试点省份，进而实现了全面推开。目前，已经覆盖了97.6%的统筹区和12万家定点医疗机构，91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算也突破了1000万人次。
门诊慢特病方面，在西南5省份高血压、糖尿病这两个门诊慢特病试点的基础上，今年9月，在全国范围内又启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。12月1日，江西萍乡的一个参保人，在海南省中医院实现了首例恶性肿瘤门诊放化疗跨省异地就医费用的直接结算。
今年11月24日，李克强总理召开了国务院常务会议，决定继续拓展此项惠民工程，从实际出发，扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效，并从完善相关政策、扩大普通门诊费用直接结算的地区覆盖率，有序开展5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点，以及加快全国医保信息平台建设和完善常态化监管等五个方面作出了部署。李滔表示，国家医保局将全力抓好贯彻落实，深入推进跨省异地就医费用直接结算各项措施，进一步让群众就近就便看病就医。
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门诊跨省直接结算流程与住院有何不同？
李滔介绍，跨省异地就医费用直接结算从住院走向了门诊，政策都是相同的，政策一贯制的采用三句话：就医地目录，参保地政策，就医地管理。但在流程上稍微有不同，从住院走向门诊，也从“先备案、选定点、持卡就医”，变成了现在的“先备案、选定点、持卡码就医”。
具体来说，“就医地目录”指跨省异地就医直接结算的时候，原则上执行就医当地规定的支付范围及有关规定。主要是指当地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准都是按就医地的政策执行。“参保地政策”指基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、报销政策执行参保地的政策。简单来说，在跨省异地就医的时候，医保哪些能报，按照就医地的规定。但是报销比例是多少，最高能报多少，按照参保地的规定。
“就医地管理”，指参保人跨省份就医的时候要遵循就医地服务和管理规定，就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。
在流程上，从“持卡”到“持卡码”虽然只多一个字，但是在一些流程上还有一些优化和改进。
“先备案”：异地就医备案是实现跨省异地就医直接结算的前提，门诊仍然需要备案，但备案流程有一些优化。一方面备案优化，部分参保地参保人不需要单独为门诊进行特别备案，通过国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序，从线下到线上就可以实现异地就医的跨省通办，无需回到参保地开通备案；备案流程更加便捷，各地参保具体的一些备案要求，可以在国家医保局微信公众号上的公众查询板块进行相关查询。另一方面，备案的时候门诊和住院可以同步备案。如果前期参保人办理外出住院的备案，在这一次跨省门诊的时候可以不用再开通备案，视同已经开通备案了。“也就是说，门诊和住院只要开通一次备案，住院和门诊都可以享受跨省异地就医直接结算的便利。”
“选定点”：在就医地跨省异地就医联网定点医疗机构还是要进行选择，大部分的参保地都延续了住院定点机构选择的相关规定，可以在就医地任何一家联网定点医疗机构的门诊就诊。也有一些参保地结合当地分级诊疗的要求，采取了与统筹区内就医的相同管理方式，参保人在异地就医时也要在就医地选择几家定点医疗机构，具体情况可查询参保地规定。
“持卡码就医”：原来持社保卡可以直接结算，现在除了社保卡以外，参保人就医前可以通过国家医保服务平台APP或者支付宝、微信、手机银行等多种渠道激活使用个人医保电子凭证，也可以通过国家医保服务平台APP的亲情账号功能，帮自己的父母和孩子激活使用医保电子凭证。在收费结算时，直接点开手机上的电子凭证，展示二维码，实现扫码跨省直接结算。
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如何全面推进门诊费用跨省直接结算？
国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，门诊异地就医跨省直接结算从区域试点走向全国试点，即将实现全统筹区覆盖。但是，与党中央、国务院的要求，与老百姓的期盼相比还有一定的差距。下一步，将从打通堵点、破解难点、消除痛点三方面来推动住院、门诊费用直接结算，线上和线下都能够实现跨省通办。
在打通堵点方面，针对跨省政策相对比较分散，住院门诊费用地区差异性比较大这一问题，将出台基本医保跨省异地就医直接结算管理办法，针对异地就医备案难问题，进一步改革优化参保人异地就医备案有关流程和管理制度，让政策更趋统一，让流程更加简易，让老百姓在就医时更方便。力争到“十四五”末，住院费用直接结算率能够达到70%左右。
破解难点方面，将全力推进普通门诊费用跨省直接结算。今年年底前，所有统筹地区作为就医地和参保地都能够开通，“也就是双向开通。”隆学文说，到明年年底，力争尽快实现每一个县都有一家定点医疗机构提供门诊费用跨省直接结算服务，方便老百姓就近就医。有序开展5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点，今年年底前，每个省至少有一个统筹地区开通试点，明年年底前实现统筹地区全覆盖。
消除痛点方面，对于部分不能直接结算的门诊费用，正在探索研究通过线上渠道，比如国家医保服务平台APP，将相关票据和信息从就医地传回到参保地，来减少老百姓在报销的时候多跑腿递交材料，同时也能够缩短报销时间。
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为何把5种门诊慢特病费用跨省直接结算放在最后解决？
隆学文表示，我国基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策。之所以把门诊慢特病跨省直接结算放到最后解决，主要是因为门诊慢特病确实也是名副其实的“硬骨头”。它有三个显著特点：一是具有与普通门诊相同的就医频次很高、时效性很强的特点，需要“立等可取”；二是费用相对较高，保障报销的比例也比较高；三是最能反映全国医保待遇的现状。由于各地在门诊慢特病认定的标准、认定的流程，包括就医的管理存在差异还比较大，基于这三个显著特征，就把门诊慢特病的异地就医直接结算放到最后。
他介绍，在推进试点过程中，坚持三个原则：“求同存异”先做病种的最大公约数，通过标准化建设，筛选出全国普遍开展的5种门诊慢特病入手；“试点先行”从试点开始，同时加强评估逐渐扩大；“有序推进”在前期试点基础上，不断地推进、监测和评估，根据发现的问题和情况，不断完善政策。
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如何通过信息化手段更好满足参保人就医需求？
国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君介绍，这几年通过加快推进信息化建设工作，实现异地就医备案结算“网上办”“掌上办”“码上办”，越来越多的群众感受到信息化建设所带来的医保服务体验的改善。
首先优化医保智能服务，增加快速备案渠道。开发了国家医保服务APP，以及异地就医备案小程序，建设了国家医保服务网厅，并与全国一体化政务服务平台互联互通。同时依托生物特征识别、亲情账户等模块，提供刷脸办理、亲属代办等医保服务，并且对APP进行了大字版的适老化改造。目前，国家医保服务APP实名用户已经达到了1.7亿，其中亲情账户9000万，在线成功办理备案近70万人次。
其次，建设全国统一信息平台，进一步提高医保结算速度。目前，统一的平台已经在全国接近95%的地市落地应用，系统运转平稳，结算速度比之前提高了3倍至5倍。为了提升异地就医直接结算服务，还发布了相应的接口规范和统一的技术标准，及时解决群众在跨省异地就医直接结算服务当中存在的急难愁盼问题。
同时，推广应用医保电子凭证也方便大家异地办理医保业务。目前，医保电子凭证全渠道激活授权用户已超过9.7亿，接入定点医疗机构超过34万家，定点零售药店超过37万家，为跨省异地就医提供了全国统一的身份标识，促进群众就医购药从“卡时代”迈进到“码时代”。
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如何保证医保谈判中最终谈成价格的合理性？
近日，“70万一针的天价药剂进医保”登上了热搜。在医保谈判中，如何保证最终谈成价格的合理性？
隆学文表示，谈判药品价格合理性关系到医保基金的安全，关系到患者受益的水平，也关系到医药企业的创新发展。这些年通过不断地摸索、完善，应该说形成了比较完善的制度和工作机制，采取了一系列的措施提升和保证最终谈成价格的合理性。
首先是科学评审。在专家评审阶段，我们组织临床专家、药学专家、药物经济学专家，还有医保管理等方面的专家，从安全性、有效性、经济性、创新性、公平性等不同维度对申报药品进行评审，通过评审，对符合医保用药保障需求的药品纳入谈判范围。
其次，精准测算。对于获得谈判资格的药品，医保部门组织企业按照统一模板，提交测算资料，主要包括：药物基本信息，相关安全性、有效性、经济性等信息，以及企业对药品的意向价格还有相应的佐证材料。医保部门同时要组织药物经济学、医保管理等专家，从药品成本效果、预算影响、医保基金负担等不同角度开展综合测算。通过科学测算，形成医保基金能够承担的最高价，也就是谈判团队信封里的底价，作为谈判专家开展谈判的依据和底线。
在测算过程中，专家们充分借鉴药物经济学指南和国际最新技术方法，充分考虑我国医保定位和市场环境等多方面的因素。同时，根据工作方案，会逐一与相关企业充分面对面沟通，尽最大努力掌握信息、掌握数据，使测算科学性、合理性、规范性，为谈判顺利进行和开展奠定了坚实基础。
三是平等协商。国家医保局组织专家与企业进行现场磋商，谈判成功的，当场确定谈判价格，纳入药品目录。谈判不成功的，说明医保基金能够负担的最高价格与企业的期待可能还有一定的差距。
“因此，医保谈判绝不是简简单单的唯低价去谈，是在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到一个合理平衡。是牢牢把握医保‘保基本’的功能定位下，充分发挥医保基金战略购买作用，以‘全国医保使用量’与企业磋商，达到患者、医保、企业多方共赢。”
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如何加强异地就医结算基金管理？
李滔表示，跨省异地就医直接结算，是把传统的线下手工报销转变为线上的信息化办理。一方面，产生费用以及结算数据都可以通过网上进行存储；另一方面，实现了医疗服务等数据线上留痕，过程与结果数据都可以便捷准确地调取，为异地就医结算基金的有效监管奠定了数据基础。
坚持就医地统一管理是政策之一，在门诊跨省异地就医和住院方面，都进一步压实了就医地的监管责任，即就医地经办机构不仅要对本地参保患者进行管理，还要对跨省异地就医人员进行统一管理，在定点医疗机构确立、医疗信息记录、医疗行为监管以及医疗费用审核、稽核等方面，都要提供与本地参保人相同的服务和管理。
近年来，国家医保局将跨省异地就医作为医保基金监管专项工作之一。通过参保地和就医地协同核查日常监管，定期分析跨省异地就医结算数据，移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理，探索建立跨区域协查工作机制。依托医疗保障智能审核系统，对就医行为和费用进行智能审核和监管；会同公安部一起，重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击。应用飞行检查等形式，打击欺诈骗保等行为。
今年1月至11月，近一半省份作为就医地发生审核扣款，涉及6.19万人次，医疗费用达2268万余元，一定程度上规避了跨省异地就医的医疗风险和基金风险。
新京报记者 陈琳
编辑 刘茜贤 校对 吴兴发
