近日，新冠正式回归“乙类乙管”，诊疗方案也随之出台了第十版。
最新版诊疗方案对于病例类型的诊断依据、类型划分、出院标准等内容进行了调整。如抗原阳性也可作为诊断标准，出院不必出具核酸阴性证明等。
今日，国务院联防联控机制召开新闻发布会，对诊疗方案调整的原因及依据进行了答疑。
关注1：第十版诊疗方案作出了哪些调整？
国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红介绍，第十版诊疗方案的核心理念是对新冠病毒感染按照常规的“乙类乙管”传染病管理方式进行病人管理和救治，基于此，对诊疗方案主要内容作了一些调整。
2022年12月29日，北京朝阳，垂杨柳医院CCU（心脏重症监护室），医务人员正在忙碌。 新京报记者 郑新洽 摄
在收治措施方面，最新版诊疗方案不再要求病例进行集中隔离治疗；在出院标准的变化上，不再要求对核酸进行检测，临床医生可以更多考虑患者病情本身的情况，作出相应判断，而原有的诊疗方案则要求核酸两次检测达到阴性，第九版要求CT值要在35以上。
新版诊疗方案进一步丰富和优化了临床诊断和治疗的措施、技术手段。比如在诊断标准上，将新冠病毒的抗原检测阳性纳入了诊断标准。主要考虑是抗原检测对病毒载量高的感染者有非常好的检测灵敏度，同时抗原检测非常方便、简单易行，方便感染者在家里进行自测。
在临床救治方面，强化关口前移，进一步规范重症患者的诊疗，进一步完善了相关预警指标，强化了新冠病毒感染与基础性疾病共治的理念等。
关注2：目前新冠重症病例有哪些类型，如何救治？
北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强介绍，奥密克戎毒株感染后，总体的致病力是下降的，但仍有一部分有基础病的、没有打疫苗的、免疫功能低下的老年人会出现重症，表现为重症肺炎、呼吸衰竭等。为了更好指导临床实践，第十版诊疗方案强调，将新冠病毒感染的重症病例定义为：以新冠病毒感染导致的肺炎为主要表现的重症病例。其他基础病加重、诱发基础病等，作为基础病或其他疾病导致的重症病例。
新冠病毒感染导致的重症有一个基本定义，第一是临床症状加重，第二是静息状态下氧饱和度小于等于93%，或者氧合指数小于300，且低氧血症以及严重的低氧血症通过其他肺部疾病或其他系统疾病不能解释的。
针对新冠病毒感染肺炎导致的重症，新版诊疗方案强调呼吸支持，包括早期的氧疗、俯卧位、气道管理等。临床也重视其他非呼吸衰竭导致的重症病例，包括基础病的综合救治。强调对新冠病毒感染导致的重症以呼吸支持为主，其他重症通过多学科合作的模式，针对基础病，包括肺炎、基础病、多脏器功能衰竭进行脏器支持，最大限度降低重症和死亡风险。在这里尤其要强调的是老年人、有基础病的、没有打疫苗的群体，这些人群常常由于基础病导致病情恶化甚至死亡，所以针对基础病的综合干预、诊疗也是非常重要的。
2022年12月29日，北京朝阳，垂杨柳医院ICU，医护人员将喉镜插入患者的气管内，固定好喉管位置，再接驳到呼吸机。 新京报记者 郑新洽 摄
关注3：新版方案为何取消了“普通型”划定？
郭燕红介绍，在第十版诊疗方案中，分型取消了普通型，增加了中型。
从疾病的临床表现来看，普通型一般是代表了疾病最常见、典型的表现，这一类的病例称为普通型。
在疫情早期，新冠病毒的致病力比较强，相当数量的感染者出现了典型的病毒型肺炎表现，当时在临床分型过程中采用了轻型、普通型、重型、危重型的分类方式。随着病毒的不断变异，特别是目前流行的奥密克戎变异株，病毒的致病力在逐渐减弱，而且疾病的临床特点也发生了比较明显的变化。可以看到，大多数感染者是上呼吸道感染，发生肺炎的比例已经大幅度降低。因此，为了更好体现疾病的特点，我们在第十版诊疗方案中对临床分型进行了调整，取消了普通型，增加了中型。
中型的定义是患者持续高热大于3天，在静息状态下吸空气的手指血氧饱和度要大于93%，影像学可见特征性的新冠病毒感染肺炎表现，但是相比重型，也就是氧饱和度小于93%的程度要轻。
关注4：重型及危重型年龄标准为何从60岁上调至65岁？
王贵强介绍，第八版、第九版诊疗方案明确，60岁以上老年人,有基础病的、免疫功能低下的，包括孕产妇、肥胖、吸烟的群体都属于高风险人群，目的就是把这些高风险人群找出来，予以重点关注，早期干预、早期治疗，避免重症甚至病亡。
在临床实践中发现，65岁以上、患有基础病，尤其没有打疫苗的人群，重症化和危重症比例更高，所以新版诊疗方案进行了微调，但不管是60岁还是65岁，伴有基础病的、没有打疫苗的都更需要关注。
2023年1月5日，北京友谊医院重症监护抢救室内，医护人员正对患者进行救治。 新京报记者 王嘉宁 摄
关注5：出院标准中体温恢复时间为何缩短？
在第十版诊疗方案出院标准中，体温恢复正常时间由3天改为了1天，郭燕红介绍，这主要是基于现在防控的策略和临床治疗相关要求所进行的调整。
疫情早期，由于新冠病毒致病力较强，为了减少对人民群众健康的影响，特别是减少进一步感染和传播，对新冠病毒感染实行比较严格的“乙类甲管”措施，包括应收尽收、应治尽治，把患者全部收治到定点医院进行隔离治疗，一方面提高患者治愈率，另一方面是尽一切可能减少疾病的进一步传播，当时的出院标准既考虑了患者的康复情况，也考虑到要尽可能减少疾病传播和感染人群扩大。因此，当初的出院标准对核酸检测结果进行了一系列要求，同时也考虑了临床症状、影像学的改变，提出了一些居家观察的措施，这些标准一方面是为了减少疫情扩散和传播，另外一方面也有利于促进患者更好地恢复身体健康。
随着病毒不断变异，它的致病力在逐渐减弱，特别是目前对新冠病毒感染实施“乙类乙管”，我们从原来的防感染转向更多注重防重症，提高医疗救治的水平和能力。对于感染者，也不再要求进行集中隔离治疗，可以根据疾病的情况选择居家治疗或到医疗机构就诊，进行门诊治疗或者住院治疗。新版诊疗方案中，有关部门制定出院标准时特别考量了这样一些情况，明确住院患者出院，不再对其核酸情况提出相关要求，而是按照常规疾病的诊疗要求，由临床医生对感染者疾病情况、康复情况等进行综合研判。
当患者病情已经明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24小时，而且肺部的影像学急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药治疗，而且没有需要进一步处理的并发症等情况时，患者就具备了出院的基本条件，由医生进行研判之后即可考虑出院。这样做大大缩短病人的住院时间，提高了医疗资源的使用效率。
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小分子抗病毒药物能降低重症风险 但应严格掌握适应症
王贵强介绍，新冠病毒感染疫情发生以来，临床一直在探索治疗的方法，也积累了很多经验。但是到目前为止，还没有特效药来治疗新冠病毒感染，仍然强调进行综合治疗，包括对症支持治疗、早期抗病毒治疗、早期氧疗、免疫治疗、抗凝治疗等，对于重要的脏器衰竭情形，如呼吸衰竭等，还要有呼吸支持治疗以及脏器功能支持治疗等。
抗病毒治疗是综合治疗的一个重要组成部分，在第十版诊疗方案中抗病毒治疗包括了口服的小分子抗病毒药物，并推荐了三个药物；另外，康复期血浆和新冠免疫球蛋白、单克隆抗体都是抗病毒治疗的药物。
小分子口服抗病毒药通过直接抑制病毒复制来抑制或清除病毒，减轻临床症状，缩短病程，降低重症风险，最终降低住院和死亡的风险。它的特点是口服，比较方便，在医院里可以用，在社区、诊所、门诊也可以使用。
但是，小分子口服抗病毒药应当早期使用，越早越好，一般在5天之内使用最好，5天之外使用的效果则会大打折扣。对重症高风险人群优先使用，可以降低重症风险。一般人群感染后使用价值并不大。因为药物有相互作用和不良反应，所以患者须在医生指导下使用。综合来看，抗病毒口服小分子药的使用能够帮助病人降低重症和住院的风险，甚至降低死亡风险，但是应严格掌握适应症，在医生的指导下使用。
新京报记者 戴轩
编辑 陈静 校对 刘越
