我国有2000多万罕见病患者，每年新增患者超20万。确诊难、治疗方法少、可用药品少等难题交织，让这个日益庞大的群体身陷困境。随着罕见病药物利好政策的频频出台，罕见病药物开发空间大、市场竞争小的特点，越来越多的药企加码布局罕见病领域。截至今年2月，基于《第一批罕见病目录》，全球共有199种药物上市，涉及87种罕见病，在中国上市的有103种药物，涉及47种罕见病。与此同时，81种罕见病药物（化学仿制药、生物类似药除外）处于临床试验及上市申报阶段，本土企业自主研发的药物为46款，占比超过五成。
药物可及性是罕见病患者用药保障的关键因素。随着2022国家医保目录的公布，已有73种药物纳入医保，涉及31种罕见病。这意味着，国内获批上市的罕见病药物中，纳入医保药物的比例，已经超过70%。
罕见病领域成全球热门赛道
世界上已确认的罕见病超7000种，约80%由遗传缺陷引起。90%的罕见病没有特效的诊疗方法，仅仅约有5%具备有效治疗的药物。
病痛挑战基金会联合沙利文2月25日发布的《2023中国罕见病行业趋势观察报告》（以下简称《报告》）显示，2022年全球医药并购项目中，罕见病是资金投入最多的领域。辉瑞、武田、葛兰素史克、诺和诺德、安进等跨国药企都在加强罕见病领域的布局。
2022年，全球医药行业最大的并购案就发生在罕见病领域。2022年12月，安进宣布，以283亿美元并购Horizon Therapeutics，后者专注于研发罕见、自身免疫和严重炎症疾病药物，已有多款产品获批上市。安进预计在今年上半年完成这次并购。而Horizon Therapeutics也曾通过一系列并购，收获多款上市药物，包括一系列罕见病药物。
辉瑞116亿美元并购的Biohaven公司，研发管线中也包括对脊髓小脑性共济失调、脊髓性肌萎缩症等神经系统罕见病新疗法。这也是2022年罕见病领域医药交易中金额排在第二位的并购。
罕见病患者的治疗需求，不仅仅局限于药物治疗。据病痛挑战基金会对超过20个病种的患者调研显示，100%的患者表示，对诊断、监测、康复、营养、心理支持有需求，且有药、无药的患者之间不存在差异。这意味着，罕见病领域未被满足的需求巨大且精细。
《报告》显示，全球范围内的科技公司已在罕见病领域布局药物以外的解决方案，包括数据公司、诊断公司、可穿戴设备公司、食品公司等。关注药物以外的解决方案，不仅是在回应患者的真实需求，也是为针对罕见病的药械研发打下基础。更有效的患者发现、更创新的康复工具、更实时的监测设备、更适合的动物模型，这些元素的出现和发展，是高价值创新生态中的必备元素。
“大型跨国公司愿意花巨资砸在有价值的罕见病企业研发管线上，关键技术的突破为罕见病治疗带来曙光。”沙利文大中华区合伙人兼董事总经理毛化指出，放眼全球来看，新技术不断落地在罕见病药物中，如小核酸药物，罕见病领域已经有年销售额超10亿美元的重磅小核酸药物诺西那生钠，用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）。超过50%的在研小核酸药物拥有孤儿药资质。另一个就是基因疗法，全球已获批上市的基因疗法中，有一些具有罕见病适应症。
利好政策加速本土企业布局
过去很长时间，罕见病药物市场一直由跨国药企主导。2018年-2022年，我国共27种罕见病药物上市（新增适应症除外），仅有4种药物为国内企业引进或仿制。不过，这种局面正在逐渐改变，越来越多的国内药企开始布局罕见病领域。《报告》显示，截至今年2月，81种罕见病药物（化学仿制药、生物类似药除外）处于临床试验及上市申报阶段，67%的药物为国内药企自主研发或参与引进。
Insight数据库等于2022年8月联合发布的《罕见病综合报告》数据显示，全球共有2595个药品成分在研，1058个处于临床前，国内在研药品成分为331个，显著少于全球。从病种来看，多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、特发性肺纤维化、囊性纤维化、进行性肌营养不良、肺动脉高压等20种罕见病适应症，占全球研发及上市的罕见病药物的83.5%。
布局罕见病药品成分最多的企业，国内排名前五的分别为北海康成、恒瑞医药、艾美斐生物、深圳市免疫基因治疗研究院和武汉朗来科技。与布局罕见病药物的跨国企业相比，我国药企研发的罕见病药物数量依然有差距。
对已上市罕见病药物进行仿制也是提高患者药物可及性的重要手段。2019年10月，国家卫健委联合科技部、工业和信息化部、国家药监局、国家知识产权局等部门，组织专家对国内专利到期和专利即将到期没有提出注册申请、临床供应短缺以及企业主动申报的药品进行遴选论证，发布《第一批鼓励仿制药品目录》，之后又于2021年2月发布第二批目录。
两批鼓励仿制药品目录共涉及49种药物（按通用名），有6种为《第一批罕见病目录》中的治疗药物，4款已在一两年内上市，分别为协和药业的戈谢病治疗药物依利格鲁司他（原研药未在国内上市）、豪森药业的遗传性血管性水肿治疗药物艾替班特、兆科药业的特发性肺动脉高压治疗药物曲前列尼尔（原研药未在国内上市）、苏庇医药的络氨酸血症治疗药物尼替西农。
蔻德罕见病中心此前也曾强调，中国参与罕见病药物研发，体现的是大国担当。罕见病领域，未被满足的治疗需求是全球性问题，而中国拥有最多的患者及最丰富的遗传资源，不能等着欧美市场的研发新药。在全球孤儿药价格居高不下的情况下，中国参与罕见病药物研发，可以夺回定价权，而中国市场的贡献会对全球药价产生积极影响。
73种罕见病药物已纳入医保
在有药物获批上市的情况下，确保患者能够用得上药、用得起药，才能完成诊疗的完整闭环。而医保是最为关键的板块。
今年1月18日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》公布，包括利司扑兰在内的7个罕见病用药谈判成功，这7款罕见病药品分别为：利司扑兰口服溶液用散、富马酸二甲酯肠溶胶囊、拉那利尤单抗注射液、奥法妥木单抗注射液、伊奈利珠单抗注射液、曲前列尼尔注射液、利鲁唑口服混悬液。
利司扑兰可用于治疗SMA（脊髓性肌肉萎缩症），最终医保支付价格确定为3780元/瓶。“太好了，我们终于敢用药，用得起药，能畅想未来了。”1月18日下午，在得知这一消息后，患者珺宝（化名）的妈妈在接受新京报采访时算了一笔账，按珺宝目前20斤的体重计算，26天用一瓶，即便体重有一些增长，一年五万左右也能覆盖了。不同体重的患儿用药量不同，治疗费用会有差别。与之前的药价相比，如此大幅度的降价让患儿家庭看到了持续治疗的希望。
拉那利尤单抗注射液用于治疗遗传性血管性水肿（HAE），该病是一种罕见遗传病，主要发作特征为反复发生的局部皮下或黏膜水肿，75%患者在10-30岁期间首次发作。大多数HAE患者的发作无法准确预测，喉部发生水肿时进展迅速，若抢救不及时，平均4.6小时可导致患者窒息死亡。据统计，我国有59%的HAE患者发生过喉头水肿，致死率最高可达40%。拉那利尤单抗注射液是全球首个针对遗传性血管性水肿的单克隆抗体药物，可靶向抑制患者体内活化的血浆激肽释放酶，降低患者因频繁且不可预测的急性水肿发作带来的疾病负担。国内外权威诊疗指南均推荐对HAE患者进行长期的预防治疗，从而降低水肿发作频次，保障患者回归正常生活。中国医学科学院北京协和医院变态反应科支玉香教授表示，“拉那利尤单抗被纳入医保目录后，中国HAE患者也将有望实现水肿‘零发作’的治疗目标，对此我们非常期待。”
纳入医保目录的罕见病药物还有更多。截至目前，基于《第一批罕见病目录》，共有199种药物在全球上市，共涉及87种罕见病；其中，103种药物已在国内获批上市，共涉及47种罕见病，73种药物已纳入医保，涉及31种罕见病。这也就意味着，国内获批上市的罕见病药物中，纳入医保药物的比例，已经超过70%。越来越多罕见病药物上市并纳入医保，我国罕见病患者的用药环境持续改善。
除国家医保外，罕见病患者还可通过补充医疗保险（专项基金、大病保险、医疗救助等）、普惠型补充商业健康保险、民间慈善捐助等途径减轻治疗的经济负担。
用药保障机制仍待完善
罕见病患者在诊疗中面临的问题，也不容回避。
进入医保目录的罕见病药物，地方保障落地情况至关重要。各地区保障上限不一致，部分地区医保封顶线无法保障罕见病患者持续用药；或因药品采购数量总数限制、药占比和医保总额控制等问题，采购花费较高但“临床需求较小”的罕见病药品，为医院药事管理带来较大的挑战。这就导致进入医保目录的药品无法在医院购买，而“双通道”（指在医院之外开辟第二通道，即患者可凭医院处方在医保定点药店购药，从而药费不经由医院，直接通过药店与医保基金结算）也未能彻底打通，患者依旧需要自费用药。
《报告》指出，近年来，越来越多的罕见病药物能够通过快速审评审批在我国上市，然而由于这些药物研发成本高、周期长、患者人数少，对应的特效药往往对于患者个体来说价格高昂。我国还未建立起系统完善的罕见病用药保障机制，部分罕见病药物尤其是高值药短时间内医保难以报销，在家庭支付能力不足的情况下，患者面临用不起药、无法足量用药的困境。
在2022年举行的第十一届中国罕见病高峰论坛“‘国谈灵魂砍价’背后的深意”分论坛上，就有罕见病药物企业代表坦言，“国谈罕见病药物能否最终进入医院进行第一单采购，还是蛮难的。”国谈罕见病药物纳入医保只是第一步，要进入医院，还需要有医生提单、开药事会，通过后才能采购。
北京病痛挑战公益基金会信息研究总监郭晋川指出，目录外高值药保障是患者用药可及的核心痛点。截至目前，国内还有24种罕见病的30种治疗药物未纳入医保，其中有16种罕见病的全部治疗药物（共计16种）均未纳入医保，其中13种药物属于高值药，年治疗费用为几十万元到上百万，远远超过家庭灾难性卫生支出的上限。《报告》还显示，在谈判药品中，用于治疗原发性轻链型淀粉样变的达雷妥尤单抗，虽然已纳入医保，但医保支付范围不包含罕见病适应症，仅可用于治疗多发性骨髓。
还有更多问题仍待解决。以罕见病需要使用的特殊医学用途配方食品（特医食品）为例，《2023年罕见病类特殊医学用途配方食品可及性报告》显示，首批罕见病目录中共有32个罕见病需要使用特殊医学用途配方食品进行相关治疗，18种罕见病治疗过程中需及时、终生、足量使用特医食品，特医食品是此类罕见病临床治疗中的主要和核心治疗方式，如未得到及时治疗，患者将面临发育迟缓或倒退，甚至致死致残的严重后果。目前，特医食品在我国上市前需要进行产品注册和审批，截至2022年10月，共有92款特医食品获批，仅有1个罕见病病种——苯丙酮尿症有3款产品获批，其他病种的特医食品均没有注册产品，无法进入政策性支付体系。
■ 探索
专项基金、大病保险、医疗救助等模式形成
2021年11月，国务院发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，提及根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策；支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。
与此同时，各地也在探索罕见病用药保障机制的多种可能，已经形成以浙江、江苏为代表的“专项基金”模式，以山东、成都为代表的“大病保险”模式，以佛山为代表的“医疗救助”模式等，在一定程度上补充了基本医保对罕见病高值创新药的保障不足。
以江苏的专项基金保障形式为例，2023年1月，江苏省人大通过《江苏省医疗保障条例》，该条例从2023年6月1日起正式实施，确认了江苏省罕见病用药保障机制。其中，专项基金筹资机制为省级统筹，单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与，实现多渠道筹资，其保障范围为省医疗保障行政部门根据国家罕见病目录，对药品有效性等进行专家论证并开展价格谈判后确定。覆盖范围为符合罕见病用药保障规定的参保人员，按照省有关规定享受用药治疗和待遇保障服务。
地方罕见病保障机制的探索也进入一个新时期。普惠补充商业健康保险（普惠险、惠民保或城市定制险），通常由政府主导或指导，保险企业承保，针对一定区域内基本医保参保人的补充医疗保障。《报告》显示，2022年，各地已经有超过250款保险产品上市，成为政府主导的“多层次医疗保障体系”建设的重要组成部分，成为地方罕见病保障机制探索最切实可行的方案之一。
新京报记者 张秀兰 王卡拉
