据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布数据显示，乳腺癌已取代肺癌成为全球第一大癌症。乳腺癌也是我国女性常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别居女性恶性肿瘤首位和第四位，已成为威胁乳腺癌患者长期生存的首要因素。随着诊疗技术的发展和治疗药物的更新迭代，我国乳腺癌诊疗水平逐年提高，已初步形成包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗在内的成熟体系。尽管乳腺癌已迈进“慢病时代”，患者仍面临近期或远期复发风险。
“我国的内分泌治疗意识不足，严重影响治疗疗效和预后，并在一定程度上增加复发的风险。”中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科副主任医师齐立强教授呼吁，提升内分泌治疗长期意识，坚持内分泌治疗可以带来更长生存获益。
复发转移威胁患者的长期生存
如今的乳腺癌治疗已经转变为慢病治疗，而非绝症。随着各种治疗手段、治疗技术不断进步，早期乳腺癌五年生存率已经在90%以上。数据表明，在每年新发乳腺癌病例中，3%-10%的患者在确诊时即有远处转移，即使在早期患者中，也有近30%会发展为晚期乳腺癌，五年生存率仅为20%。从整体来看，乳腺癌患者术后复发率达到30%-40%，且复发时通常伴有远处转移，患者预后更差，患者5年内复发转移风险为最高。“复发转移已成为威胁乳腺癌患者长期生存的首要因素，乳腺癌防治形势依然严峻。”齐立强教授指出。
乳腺癌的分子分型一共有四类，包括管腔A型、管腔B型，HER-2阳性和三阴性乳腺癌。激素受体阳性（HR+）乳腺癌占其中两类，即管腔A型和管腔B型，在所有乳腺癌中占比最多，接近70%。相对其他分型的乳腺癌，HR+乳腺癌的长期复发风险会更高。“在我们临床当中，六七年复发的其实还不少见，10年的也不是很罕见。我自己治疗过的HR+乳腺癌患者中，最长的复发时长为31年。”齐立强教授介绍。
HR+乳腺癌实际上是一种激素依赖性肿瘤，它的发生和发展与人体内的雌激素水平密切相关。大量数据, 包括动物模型和流行病学研究显示, 雌激素会引起乳腺癌的发展。对HR+乳腺癌来说，内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期、复发到晚期的全部临床过程中。对此，齐立强教授指出，内分泌治疗是乳腺癌非常重要的治疗手段之一，可以通过降低体内雌激素的水平，或阻断雌激素和雌激素受体的结合，或下调雌激素受体，或抑制芳香化酶，最终达到抑制癌细胞增长的作用，减少转移复发。特别是在激素受体阳性的乳腺癌患者中，无论是针对绝经前还是绝经后的患者，内分泌治疗都可以很大程度降低复发转移的风险。
如今，乳腺癌内分泌治疗药物大致可分为雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂、雌激素受体下调剂等。不同种类的内分泌药物，适应人群不同。据统计，约90%的女性在45至55岁绝经，而乳腺癌的高峰期也在这个年龄段中。对于这部分女性来说，芳香化酶抑制剂（AI）是内分泌治疗重要手段之一。“我们会根据患者的年龄、月经状况和雌激素水平来判断患者是属于围绝经期还是绝经前、绝经后，再给患者选择用药。绝经前的HR+患者我们会选择抗雌激素类药物，绝经后的HR+更多选择芳香化酶抑制剂。”齐立强教授解释，芳香化酶抑制剂的作用，就是通过抑制卵巢之外雌激素的来源，阻止雌激素的产生，从而达到更好的治疗效果。对于绝经前和围绝经期的早期高危HR+患者，还要采用打针去势+芳香化酶抑制剂（OFS+AI）的强化内分泌治疗方法。
适当延长内分泌治疗可减少复发
内分泌治疗作为HR+乳腺癌最重要的系统辅助治疗，被国内外指南优先推荐延长治疗。“随着更多临床研究数据的出现，指南和专家共识也随之不断更新，对于一些早期高危患者，我们会建议延长治疗时间，从5年延长到10年。”齐立强教授说道。
最新研究进展显示，适当延长内分泌治疗时长，可以有效抑制肿瘤细胞的增殖和转移，减少复发。其中，完成十年内分泌治疗的早期乳腺癌患者，复发转移的相关风险降低约34%，有效提高了患者的生存率和生活质量。
不过，我国的内分泌治疗意识仍然不足。研究表明，国内患者用药依从性不高，有多达39.1%的乳腺癌患者未能坚持为期五年的规范化内分泌辅助治疗，严重影响了治疗疗效和预后，并在一定程度上增加复发的风险。
“据不完全调查，我们内分泌用药基础是用5年，第一年就有23%的人掉队，没用满1年，没用完5年的可想而知会更多。这就要求我们给患者提供持续的、好的疾病教育。”齐立强教授强调，只有坚持系统规律地足疗程用药，才能达到最佳的控制转移复发风险的效果，具体还要医生根据患者的情况来选择用药。总体而言，内分泌治疗的延长治疗，是降低高危早期的HR+乳腺癌患者转移复发非常有效的治疗手段。
“在内分泌治疗过程当中也会发生耐药的问题，从一开始用药就出现耐药，我们叫原发耐药；或者用药一段时间才出现的耐药，叫继发耐药。如果患者依然适合内分泌治疗，则需要换不同的内分泌药物。要达到更好的治疗效果，可以使用AKT、mTOR、HDAC以及CDK4/6等多种抑制剂类药物。”齐立强教授表示，现有研究数据表明，PI3K/AKT/PTEN信号通路作为细胞内重要的传导通路之一，其激活与乳腺癌的发生、发展及各种耐药均有关联。因此，AKT或PI3K等多种抑制剂可以克服内分泌治疗药物的耐药性，并延长患者生存，有望成为HR+晚期乳腺癌后线治疗的重要手段，满足更多患者的未尽需求。
乳腺癌可防可治。特别是近年来，随着HR+乳腺癌治疗手段的不断突破，很多新型药物相继出现，极大程度提高了患者的临床获益。齐立强教授强调，未来在乳腺癌的治疗上，要更规范、更科学，遵从循证医学证据，用数据说话，推动更多临床研究，让研究转化造福于患者。此外，要通过做患教、做公益、做科普，向患者及大众普及科学的治疗理念和健康的生活方式。
新京报记者 王卡拉
校对 张彦君
