对输尿管狭窄患者来说，真正的痛苦不只是“尿下不去”引起的肾积水，还有长期反复换管带来的折磨：每3到6个月做一次膀胱镜、换一根新支架，平时还要忍受尿频、尿急、尿痛，以及反复出现、肉眼可见的血尿。北京大学人民医院泌尿外科副主任、主任医师胡浩教授近日接受采访时表示，新型输尿管支架正在把这类患者的治疗目标从“短期通一通”转向“更长期地维持通畅”，但技术能否真正让患者受益，关键还在适应症把握、规范操作和术后管理。
传统双J管简单有效，但不适合长期留置
临床最常用的传统输尿管支架俗称“双J管”，两端各有一个钩，防止支架在输尿管里上下移位。它简单、方便、便宜，泌尿系结石手术后短期留置两周左右非常合适，因此仍是目前用得最多的支架。
但对于需要长期戴支架的输尿管狭窄患者，传统支架并不适合。胡浩介绍，传统支架的留置时间一般不建议超过6个月，否则支架表面容易结垢，最终被堵住。患者每3到6个月就要做一次膀胱镜换管，相当于反复经历小手术；留置期间，支架下端在膀胱里还会刺激尿路，很多患者出现腹部疼痛，以及尿频、尿急、尿痛，生活质量明显受到影响。
更关键的是，输尿管狭窄患者留置支架的目的是保护肾功能，但传统支架管腔很细，常用的6F支架直径不到两毫米，除去管壁厚度后管腔只有一毫米多，容易出现堵塞及引流不畅。胡浩团队发表的研究显示，长期留置传统支架超过两年的患者，即使保证定期更换，很多患者可能会出现不同程度的肾功能损害，甚至一些患者会完全丢失肾脏功能。
新型输尿管支架：局段支撑、大口径、全腔内引流
新型输尿管支架的设计思路类似心脏支架的“局段支撑”，能有效缓解传统双J管引发的并发症症状。新型输尿管支架不再靠上下两个钩固定，而是靠局部膨胀支撑在狭窄段附近，避免支架伸进膀胱或肾脏引起刺激。同时，新型支架口径更大，引流更通畅，不容易堵；尿液完全从支架腔内流出，对于一些输尿管瘘的患者还能起到“堵瘘”作用；镍钛合金材料抗压性较好，对肿瘤压迫导致的严重狭窄也能起到支撑作用。
北京大学人民医院胡浩教授团队2018年成功开展了国内第一例新型覆膜金属输尿管支架手术，至今已8年。在医院历年做过新型输尿管支架技术的患者案例中，最长的几位患者带了8年没更换过支架，至今依然保持支架通畅。超过70%的病人支架留置时间超过3年。这意味着很多患者从“每几个月换一次管”变成了“几年才处理一次”，生活质量和肾功能保护都明显改善。
两类支架怎么选：放疗患者更要看“安全”
新型输尿管支架目前主要有覆膜金属支架和温控金属支架两类，选型要结合患者病因。
“覆膜金属支架口径大、表面有高分子膜封闭，长期通畅性更好，适合非放疗的狭窄患者；温控金属支架是全金属编织支架，口径相对较细，有缝隙、组织容易长入，长期通畅性不如覆膜支架。但放疗后的患者组织缺血、纤维化、弹性差，如果放大口径支架，容易把输尿管撑破，甚至出现输尿管瘘、支架侵蚀周围血管和肠管等严重并发症。因此，放疗后狭窄患者反而更适合温控支架”，胡浩介绍。
支架也不是一次性永久解决方案。胡浩表示，即使新型支架，三年通畅率约70%，四年可能降到50%，五年可能只有30%，堵了仍需更换。因此，患者教育同样重要：多长时间复查、什么情况下需要更换、出现哪些异常需要就医、如何预防感染和结垢，都需要医生明确指导。
集采降价后患者会增多，规范推广是关键
过去新型支架以进口产品为主，价格几万元，远高于三四千元的传统支架，能做、愿做的基层医院很少，主要集中在头部医院。随着国产产品上市，新型支架价格已下降约三分之二；明年集采降价落地后，患者受众预计会明显增多。
这类支架操作不算难、风险也不算大，基层医院有条件开展，但把支架“能放进去”和“放得好”是两回事。支架放置的位置，型号选择，以及覆膜支架和温控支架的选型，直接决定长期留置效果。胡浩表示：“有些病人效果不好，不一定是支架不好，可能是放得不对。”
目前，胡浩团队正在牵头制定专家共识，并通过培训班、培训中心逐级推广新型支架植入技术规范。采访中，他把推广中最需要注意的规范总结为三条。
第一条是适应症。输尿管狭窄除了放支架，还有输尿管重建手术这一“搭桥”式选择。年轻、身体条件好、未合并肿瘤等复杂病因的患者，若能通过一次重建手术彻底解决问题，仍应优先考虑输尿管重建手术；而高龄、身体条件差、合并肿瘤及重建手术失败的患者，才更适合以支架做维持性治疗。第二条是操作规范，支架的位置、型号、长度选择，以及覆膜支架和温控支架的选型，都直接决定效果，不能像放传统双J管那样“差不多放进去就行”。第三条是并发症处理，支架堵了怎么办、有没有感染处理方式不同，少见但严重的并发症也要会识别、会处理。
“这些经验来自团队多年实践中的教训和总结，希望能帮助更多医生少走弯路，也让患者真正从中获益。”胡浩说，只有把适应症、操作规范和并发症处理这三条底线定好，同时做好患者教育，才能让更多需要的患者“少受罪、少换管、保护好肾脏功能”。
