“从个人健康管理的角度，我特别看好AI在疾病预防和早期风险识别方面的应用。不过，涉及诊断和治疗的问题，最终仍需要由专业医生进行判断。”

“生命面前人人平等”，这句话几乎每个人都听过，在伦理层面上，完全正确。但是在现实层面，这并不是一个简简单单的伦理判断，问题往往要复杂很多。

健康经济学奠基人之一维克托·R.富克斯(Victor R. Fuchs)在《谁将生存》一书里，就曾经讨论过这一问题，这本书将经济学视角纳入健康和医疗的问题中进行探讨，为我们看待公共健康问题带来一种全新的思维视角。对很多人来说，经济学有一副抽象的面孔，它与生老病死的问题存在怎样紧密的关联？从经济学的视角出发，我们又可以怎么看待“健康”“医疗”等司空见惯的概念，并用于指导自己的日常生活？

今年4月，《谁将生存》一书再版。站在后疫情时代，这本初版于上个世纪的名作还能为我们提供怎样的启示？我们对话了本书译者之一，北京大学全球健康发展研究院助理教授杨佳楠老师。欢迎搜索“在川上”收听完整节目。

杨佳楠，北京大学全球健康发展研究院助理教授。她的主要研究领域为健康经济学和发展经济学，研究兴趣主要包括医疗卫生政策、健康行为及医疗需求，以及医药创新等。

从经济学视角理解医疗健康的问题

小熊：前阵子我读到了《谁将生存》，在过往的节目中，我们谈到生老病死，很多时候是从个体经验出发，作为个体，我们如何做出对自己健康最有利的选择，更多是从微观视角出发。这本书则是一个宏观视角，在资源有限的前提下，如何进行资源的分配，可以有利于全人类的健康提升。这本书给我打开了一些理解生老病死的其他思路。能不能先简单介绍一下这本书大概的情况？

杨佳楠：现在随着经济发展和整个收入水平的提高，每个人都越来越重视健康的问题。这本书把经济学的研究视角放到了健康和医疗的问题上来，帮我们站在整个社会的视角去思考健康的问题。

经济学的核心视角是什么呢？简单来说，就是我们有一个目标，在经济学的模型中，是有一个目标函数，同时还有一个预算约束（具体在数学模型中，它可能是一个公式），在给定目标和预算约束之后，我们应该如何找到最优的资源配置方案？这本书就是把这样的框架和视角引入到我们对健康和整个医疗行业的理解中来。本书的第一版诞生于上世纪70年代，那个时候美国的医疗体系已经面临了很多问题，比如医疗投入占GDP的比例非常高、健康医疗资源分配不均等等。中国这些年也经历了快速的经济发展，医保覆盖人群越来越广，大家也在关心医疗体系应该怎么改革，怎么提高人群的健康水平。这本书有助于大家建立一个从经济学视角理解整个医疗健康问题的视角。

亚光：为什么目前国内对健康经济学的关注度还不够高？比如可能很多年轻老师会选择到国外期刊发表论文。

杨佳楠：这可能一定程度上跟整个中国经济社会发展历程有关，在2001年加入世界贸易组织（WTO）后，很长一段时间大家非常关注中国的贸易、宏观经济的发展等等，这些是国内外学者非常感兴趣的领域。但近些年大家越来越重视健康，还有一些公共卫生事件的发生，以及中国创新药的崛起等，国内外的学者渐渐也有了兴趣和关注点的转变。

《谁将生存：健康、经济学与社会选择(第3版) 》

作者: [美]维克托·R.富克斯(Victor R. Fuchs) / [美]翁笙和（Karen Eggleston）

译者:杨佳楠

版本：北京大学出版社

2026年4月

人们常会把健康和医疗两个概念混为一谈

亚光：富克斯教授以前做过一个研究，他对比了犹他州和内华达州居民的健康状况，这两个州的医疗供给水平相当，人们的经济状况差别也不大，但居民却有明显的健康差异，他得出的结论是因为文化和宗教的不同导致了这种差别。犹他州的居民因为宗教信仰比较少吸烟和酗酒。所以我们是否可以说，健康经济学也不是惯常大家理解的完全“用数字说话”的抽象学问，文化和价值观的影响也需要纳入进来？

杨佳楠：这些方面都非常重要，这个案例在书中也有讨论，很多时候人们会把“健康”和“医疗”两个概念混为一谈。我们在讨论医疗健康的时候，健康是我们的最终目标，医疗是帮助我们实现目标的手段。那医疗在我们实现健康这个目标的的过程中，占比是多大呢？

从历史来看，人类绝大部分时间预期寿命是在二三十岁，过去几百年，才有了预期寿命的腾飞。农业革命改变了人类的生产生活方式，工业化推动了生产力发展，而营养条件改善、公共卫生进步以及现代医学的发展，共同促进了近代预期寿命的提高。尤其在现代医学尚未普及的时期，经济发展与公共卫生改善就已经对降低死亡率发挥了重要作用。

到了19世纪，随着微生物学和传染病学的发展，人类逐渐加深了对传染病的认识，也开始有了更多有效的防治手段。再到上世纪七八十年代，人类的疾病负担也逐渐发生转变，从以传染性疾病为主，转向以慢性非传染性疾病为主（像心血管疾病一类的慢性病），人类历史也进入到今天我们所熟悉的医疗系统。在传染病负担较重的时期，清洁饮水、环境卫生、个人卫生习惯等公共卫生措施发挥了重要作用。大规模供水和污水处理等基础设施建设需要投入，但许多经过验证的预防性措施具有较高的成本效益。而到了现代，随着人口老龄化和疾病谱变化，慢性非传染性疾病的负担日益突出，人们也越来越关注这些疾病的预防和治疗。亚光提到的社会文化、生活习惯等因素，对健康的影响也更加值得重视，比如一些慢性病就与生活习惯密切相关。

刚刚我们也说了，经济学的框架是有目标函数后去解优化的问题，而这个目标函数很多时候需要我们去假设。我们可以讨论，当目标函数长这样的时候，怎么去优化，长那样又怎么优化。但我们没办法替每个人和每个社会判断最优的目标函数应该长什么样。回到这个例子里面，这两个州的居民的目标函数可能是不一样的，所以我们看到了不同的结果。经济学框架能帮我们更多去理解造成结果差异的原因，但选择哪个目标函数，这是经济学分析框架不能回答的问题。

美剧《匹兹堡医护前线》（第二季）剧照。

小熊：这样纵深讲下来我觉得很有趣，之前在和药学专家梁贵柏老师录制的时候，他有提到一个观点，就是农耕文明到底给人类带来了什么？是不是全都有益处，还很难说，但历史走到这样的拐点，也不可能再回去了。那如果沿着佳楠老师的思路，我觉得今天可能我们又走到了一个新的分界岭，就是人类心理疾病的比重正在明显增加。

亚光：说到心理领域，我感觉这几年治疗文化的盛行还挺普遍的——大家特别热衷于用心理学的术语分析自我，我不知道这算不算一种过度自我关注，可能一些生活方式的差异会被解释为某种病症，形成一种技术和理念的互构。一些疾病催生了一些需求，同时又反过来影响了人们的观念。甚至一些保健的问题也是如此，比如现在我如果脚轻微崴了，可能会第一时间问AI，如果两周症状没减轻，可能就是什么毛病，这时候我就该紧张起来了，觉得是否需要去大医院拍个详细的检查。现在回想，小时候打篮球崴个脚，可能也就是静养半个月观察，一般也就没事儿了。

杨佳楠：首先心理疾病在这个时代确实越来越常见，一方面可能跟整个社会经济发展各方面有关，再一个大家认知度也越来越高，筛查意识变得越来越强。之前我的博士导师去到澳大利亚进行研究，发现来自东亚的移民整体上在面临心理疾病的时候倾向于不主动谈论_即便有研究人员主动询问的时候。现在社会整体对心理疾病问题意识的提高,肯定总体上还是一件好事。

至于治疗和保健的问题，里面有两个有趣的问题可以探讨。在我们父母那一代人看来，像崴脚这样的问题，一般休息一段时间就好了，不需要那么多的医疗手段介入。但我们这一代就会更谨慎，到底哪种是合理的？我觉得不能一概而论。有些疾病是可以通过休养自愈的，但对于另一些疾病，及早治疗可能带来更大的长期健康收益。但也不是说闹了一点小毛病就要去最好的医院去看，我们国家这些年一直在倡导分级诊疗，有一些病可以在基层解决，就可以避免不必要的医疗资源消耗。

亚光：分级诊疗实现的一个重要前提，其实也是前端能够相对方便的帮助人们进行筛查，然后根据情况判断要不要去更好的医院，这个对医生的要求还挺高的。尤其是AI时代到来，可能会让问题变得更复杂？

小熊：我觉得比较难的一点是，它其实很“反人性”。每个人本能都希望自己得到最好的治疗，哪怕是个小感冒或者痛经可能都想去协和医院，这个是本能。所以如果去约束这个本能还是得从制度层面入手。

杨佳楠：对，它涉及到整个体系观念的变化，不管是医生供给侧还是病人角度。很多人观念里觉得，有病就要去大医院，心里才踏实，这一定程度上反映了大家对基层医疗机构诊疗能力的信任仍有提升空间。过去很长一段时间里，优质医疗资源和医学人才更多地向大城市、大医院集中，基层医疗卫生机构的服务能力还有进一步提升的空间。这也是近年来国家持续推进基层医疗卫生体系建设的重要原因。要进一步吸引人才到基层工作，需要提供一定的“补偿”，比如工资上的优待、居住环境的提升等等。

刚才有一个点没有谈到，就是在经济学框架里面，我们会非常关注激励的问题，如果一个制度产生改变，如何建立激励结构影响系统里每一个参与者。比如医生、患者、医药行业从业者。而且这种激励应该有长远的眼光。比如如果不激励医药行业的创新研发，会影响到未来20年后人类的健康。比如不同的医保支付方式会对医疗机构和医生形成不同的激励，进而影响他们的诊疗行为。我们既要关注对当下的影响，也要兼顾远期的影响，拼凑出一个整体的图景。

美剧《匹兹堡医护前线》（第二季）剧照。

浪漫主义和技术至上都不可取

亚光：我之前看过佳楠老师的一篇论文，也是谈到了新药审批，关于如何放宽药企创新性的问题。您觉得目前国内新药研发过程里，从经济学视角来看，有什么可以优化的地方吗？

杨佳楠：新药这一块是我这两年关注的问题，我们国家在2015、2016年开展的药品审评审批改革缩短了新药的审批速度，对于研发来说，时间就是金钱，如果能缩短研发周期，对药企研发是很大的好消息。改革后，我国新药的创新水平确实有所提升。过去十年里，新药研发整体呈现快速发展的态势。这篇论文我在2023年写好投稿的时候，国外期刊的审稿人普遍对中国是否有药物研发的创新持怀疑态度，很多审稿意见都在问数据来源，比如是不是国外药企在中国做的创新等等，他们不相信是我们中国自己药企做出来的真正的创新。

小熊：为什么会不相信？

杨佳楠：因为此前我们的本土创新不是很强，很长一段时间里中国制药行业确实以仿制药为主。但过去的一个十年中国确实创新越来越多，爆发式的。一方面我们经济实力的发展，另一方面是人才和知识的积累，还有审批制度的优化。所以回到亚光的问题，现在中国创新药面临的问题可能是，我们有这么多的创新，是不是还存在一些所谓的拥挤？是不是很多研发在类似的领域进行？

如果是的话，那对资源来说不是最有效的利用。新药创新需要非常大的前期投入，也伴随着较高的研发风险，因此合理的预期回报是维持长期创新激励的重要条件。另一方面，我们国家医保覆盖人口规模非常大，医保基金也需要考虑长期可持续性。所以在医保谈判和药品定价过程中，如何平衡患者的药品可及性、医保基金的可持续性，以及企业的长期创新激励，是一个非常重要的政策问题。

现在不少药企的创新药还没有进入上市阶段，就已经通过对外授权的方式，将相关产品的部分权益许可给海外跨国药企，以获得现金流，支持后续研发，但这个行为对中国整个制药企业的长期发展又意味着什么？这里有很多值得探讨的问题。从经济学研究的角度来讲，需要等事情发生一段时间，才能收集足够多的数据进行回顾研究，这也是我目前重点关注的领域，我觉得未来很多年，这都会是一个非常值得研究的方向。

亚光：很多人对药企和经济学都比较容易有一些刻板印象，比如提到经济学容易觉得是“冷酷”的，都是在和数字量化打交道。我记得书里有提到为什么健康经济学在很长一段时间不受关注，因为它处理了两个看起来比较极端的问题，一个关于医疗，这和社会责任和伦理道德有关，大家会直觉认为，医学首先要救死扶伤。另一个是经济学，经济学会容易让大家觉得和功利有关，讲究效率，人们可能觉得效率和道德有些不相容。但刚刚聊完，我们会发现在思考道德问题的时候，是很需要经济学思维的，只有把道德问题在很多复杂的利益关系中理清楚，才有助于从相对现实角度推进政策的落实。

小熊：健康这件事很多人天然会觉得生命面前人人平等，但富克斯教授在书里提出的观点之一就是，要问一句——生命面前真的人人平等吗？我们如果其他资源的分配，比如教育、财富等等都是不平等的，我们落实到健康上就可以平等了吗？这是不可能的。所以可能人们很容易把健康特殊化，认为它和其他资源不一样；但另一方面，健康确实它又和其他资源不一样，这是有复杂性的。

美剧《匹兹堡医护前线》（第二季）剧照。

杨佳楠：从道德层面肯定是生命面前人人平等，但就像富克斯教授在书里提到的两种观点，一种是浪漫主义，另一种是技术至上。富克斯教授所说的浪漫主义，可以理解为一种倾向于忽视现实资源约束的思维方式，认为只要通过制度设计实现充分的均等分配，就能够得到理想的结果。但经济学提醒我们，任何制度安排都需要面对资源有限的现实条件，因此需要认真分析不同资源配置方式的收益、成本和权衡。哪怕在当今社会，即便物质资源和医疗健康资源已经和过去比极大丰富了，但人类需求也丰富了，还在继续追求提高生命质量，那相对我们目标来说资源依旧有限。

既然在资源有限的条件下，我们就要好好讨论现在的社会到底应该以什么样的规则分配资源。以及如果规则出现了变化，健康领域会发生怎样的变化，最终我们想要一个什么样的结果。从社会的角度，我们能接受多大程度的不平等，为了减少不平等，我们又愿意付出多少代价等等。

另一种观点，是技术至上，强调如何利用医疗技术最大限度地延长寿命，比如用很贵的仪器，以及使用ICU的成本等等，但这些行为可能同时会给病人带来很多痛苦，如果只从技术角度评判，可能也不全面。再假如说，我们现在公共资源就这么多，应该建医院还是建学校？这些都是在经济学框架里做资源分配，这个分析问题的思路我觉得非常值得借鉴，对今天的我们以及50年后的读者，都是适用的。

信息太多，甄别信息的能力就越来越重要

亚光：书中有个话题，是讲受教育程度和健康观念之间的关系，到底是学历高的人更重视健康，还是反之？有一方观点觉得高学历的人，通常收入更高，因此未来承担医疗费用的能力也可能更强，当下他们就不会那么在意健康；而低收入群体觉得自己抵御风险能力比较差，所以得“自求多福”，反而很重视自己的健康问题。另一方观点觉得，教育程度决定了信息掌握的充分程度，高学历的人拥有更多知识来照顾自己的身体，这个可能更接近我们的常识。这些都可以延展到其他领域的讨论，包括健康到底是个人责任，还是社会责任，等等。

杨佳楠：对，书里提供的更多是一种视角，一种理解世界运行的思维方式，并不是说经济学所关注的现象是独一无二的，可能更多是怎么理解和看到其他学科的人也在关注的问题。还有一点我们没有特别谈到的，就是经济学所关注的边际，我们进行一单位的投入可能带来多少边际收益。比如像亚光提到的健康到底是个人责任还是社会责任的问题，富克斯教授在书里进行了讨论，不管是都推给个人还是都让社会承担，都不是完美的解决方案，所以具体到分配比例需要探讨。

小熊：我们很多时候容易形成片面的认识，但生命里许多时候是在找平衡，一种动态的平衡。

亚光：您的研究里有一块关于就诊的问题，普通读者可能比较关注的也会是，怎么进行个体的健康管理？现在线上问诊和AI很发达，但获取初步诊疗建议的渠道变多以后，人有时候反而更焦虑。

杨佳楠：从个人健康管理的角度，我特别看好AI在疾病预防和早期风险识别方面的应用。不过，涉及诊断和治疗的问题，最终仍需要由专业医生进行判断。许多经过验证的预防措施具有较高的成本效益。我们在经济学研究里也发现，大家通常对治疗性医疗服务的支付意愿更强，就是当身体出现不舒服的时候，花多少钱都愿意去治。但要你今天锻炼一小时或是健康饮食，大家可能就不愿意付出这个成本。这个在经济学框架里面也是有解释的，因为今天的付出没办法马上看到收益，可能需要很多年后才能体现出来。

小熊：感觉这里面都是人性。

杨佳楠：所以这其实也是理解世界、理解人和做决策的思路。

从个体角度来说，我们在日常生活中如果能把预防意识提高还是比较重要的，比如我现在坐着的时候会不自觉地跷二郎腿，这些方面说起来容易做起来难，但对我们每个人健康的维系又是很重要的。而线上的AI问诊平台，可能很多时候是可以帮到我们的，需要通过更专业的数据训练。另外现在的信息太多了，甄别信息的能力就越来越重要，一方面要交叉验证，另一方面我们也可以通过线上问诊接触到真实的医生，可能可以得到更可靠的答案。

小熊：很多时候经济学的研究是在和人性的本能做抗争，很多事情都是有短期收益和长期目标，我们在当下做决策的时候如何平衡这两点呢？我们可能每天在做的事情，对未来是有影响的，但你当下看不到收益，绝大部分人就会不愿意去做，不愿意等待。可等到问题真的来的时候，比如得了病去花时间花金钱又开始着急了。

杨佳楠：这是每个人和整个社会共同的课题，我们希望每个人能提高自己对健康的意识，另一方面社会也可以有一些举措，比如近几年修建的健康步道等，也是从社会层面帮助大家克服一些困难，但可能我们年轻人确实还有很多习惯需要去养成，比如修了步道，但使用率不高。

亚光：我们确实需要重新从历史上把健康问题打捞出来，这个问题比解决一些医疗问题更复杂，是个系统性工程。我们年轻人想要锻炼身体，但首先得有时间，我们也在面临许多工作日程的制约，所以背后连带有许多需要改动的东西。