新京报讯（记者张静姝 通讯员宿云达 杨晨晖）新京报记者获悉，近日，北京市东城区人民法院审理了一起保险纠纷案，因保险公司未对包含“先天性疾病和先天性畸形”的免责条款进行充足的提示说明，亦未能证明孩子所患疾病属于保险合同约定的“先天性疾病”，法院依法判决保险公司赔付医疗费2万余元。

2022年11月，吴女士的孩子小由出生，小由出生时各项检查均未见异常。2023年5月，吴女士为小由投保了一份某保险公司的《学生、幼儿意外伤害保险》，保费230元，保险期间为2023年5月27日至2024年5月26日。保障项目为：意外身故、伤残给付每人30000元；住院费用补偿（住院医疗免赔额100元）每人30000元；意外门诊急诊费用补偿，每人3000元。保险合同的免责条款还约定，被保险人因“先天性疾病和先天性畸形”导致医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任。

2024年3月，小由出现反复腹胀等症状。2024年4月初，吴女士带小由到医院检查，初步诊断怀疑为先天性巨结肠。后小由入院接受手术治疗，被进一步确诊为“巨结肠同源病、肠粘连”。4月17日，小由出院。

小由出院后，吴女士向某保险公司申请理赔。保险公司经审核，以小由所患疾病为“先天性疾病”，不符合保险合同约定的给付条件，向吴女士出具了拒赔通知书。

吴女士认为，小由出生时检查一切健康正常，某保险公司未能举证证明小由所患疾病属于先天性疾病，且在吴女士为小由购买保险时，保险公司并没有就“先天性疾病”免责条款向投保人履行提示及明确说明义务，故吴女士作为小由的法定代理人诉至法院，要求判令保险公司给付保险理赔金20991.2元。

某保险公司主张，依据保险合同约定，先天性疾病所致医疗费用不属于保险责任范围，而原告所患“先天性巨结肠”是先天性疾病，故依据合同免责条款不同意赔付。

东城法院经审理认为，本案的争议焦点在于被告以原告系先天性疾病和先天性畸形为由不承担给付保险金责任的拒赔理由是否成立。

法院查明，小由的出院诊断为“1.巨结肠同源病；2.肠粘连”，而涉案保险条款中未对“先天性疾病”的具体范围和认定标准进行进一步解释定义，被告某保险公司亦未提交充分证据证明巨结肠同源病属于先天性疾病范畴。且涉案保险单上有关“被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（11）先天性疾病和先天性畸形”的特别约定，本质上属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则该条款不产生效力。现被告未提供证据证明其就免责条款向吴女士进行过提示和说明，故该特别约定条款对原告不产生效力。小由因病住院发生于保险期间内，被告应当依约履行给付保险金义务。被告以原告系先天性疾病为由拒赔的抗辩意见，依据不足，法院不予支持。

东城法院判决，被告某保险公司于判决生效之日起十日内向小由支付保险金20991.2元。判决后，双方均未提起上诉，判决现已生效。

编辑 刘倩 校对 杨许丽